Aperçus sur l’historique et la situation actuelle de la question

Roger Henrion – Introduction
« Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés »
23 – 24 avril 1998 – Paris

 

Il est à tout le moins paradoxal que ce soit à un chirurgien, gynécologue-obstétricien de surcroît, peu féru de psychiatrie et n’ayant que des notions très théoriques sur les modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendants des opiacés, que les organisateurs de cette conférence de consensus se soient adressés pour faire une courte introduction. Tellement paradoxal même que je n’ai accepté que sur l’aimable insistance de son président.

En fait, c’est en raison de ma participation à la commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, créée par Madame Simone Veil, alors Ministre d’Etat, Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville, commission que j’ai eu l’honneur de présider, et d’un rôle de sage ou de candide qui m’est volontiers dévolu.

Je n’aurai pas l’outrecuidance de vous parler des modalités de sevrage. Je voudrais simplement évoquer la situation telle qu’elle est apparue aux membres de la commission de réflexion en 1994 et faire part de la manière dont il me semble qu’elle a évolué depuis.

Les constats

Avant 1970, la situation était assez claire. Les toxicomanes étaient relativement peu nombreux. Ils étaient adeptes d’une seule drogue : opium, morphine ou héroïne. Ils maîtrisaient assez bien leur consommation. Ils appartenaient le plus souvent à des milieux aisés, intellectuellement évolués. Ils étaient en assez bonne santé. Les surdoses étaient très rares, les infections virales inconnues, la tuberculose jugulée. Les sources d’approvisionnement étaient limitées et le trafic bien moindre qu’aujourd’hui. Enfin, les toxicomanes n’étaient pas considérés comme des délinquants, sauf s’ils commettaient des délits caractérisés : trafic, vol ou cambriolage.

Le sevrage était la seule solution thérapeutique. Pour le réaliser, on ne possédait alors aucun des médicaments qui permettent désormais de conjurer les affres du manque sans produire, par la suite, de besoin. Deux méthodes s’affrontaient. D’une part, la méthode classique, qui consistait à faire un sevrage progressif par réduction modulée des doses de produits opiacés, ce qui atténuait les souffrances de l’état de manque mais durait des jours et des jours, méthode dont les principes réapparaissent aujourd’hui avec les médicaments de substitution. D’autre part, une méthode plus rapide, drastique, sans aucun recours à des médicaments, pénible mais efficace, préconisée au début du siècle par les auteurs allemands et encore utilisée de nos jours dans certaines communautés thérapeutiques.

En 1970, à la suite de plusieurs surdoses et des remous entraînés par le joli mois de mai, fut discutée et promulguée la loi que nous connaissons tous, faisant de l’usage des drogues illicites, même en privé, même sans nuisance pour autrui, un délit. Elle était à cette époque novatrice en ce sens qu’elle donnait aux usagers interpellés la possibilité d’échapper aux poursuites et à la prison en se faisant soigner et désintoxiquer, sous couvert de l’anonymat et d’une complète prise en charge par l’état. A tous les stades de la procédure judiciaire, la loi prévoit une série d’aiguillages qui permet théoriquement d’orienter l’usager vers des structures médicales et sociales et de se faire désintoxiquer.au lieu d’être emprisonné. Mais comme il est fréquent dans notre pays, on a peaufiner les aiguillages sans toujours construire les voies ferrées correspondantes.

En 1994, lorsque la commission se réunit, ses membres établirent d’abord une série de constats dont la plupart avaient déjà été faits par Monique Pelletier dans le rapport de la Mission d’Etude sur l’ensemble des problèmes de la drogue présenté au Président Giscard d’Estaing en janvier 1978. On ne peut donc pas dire que les pouvoirs publics n’étaient pas prévenus.

Le premier constat était que le phénomène « drogues » avait pris une toute autre ampleur et que le nombre des usagers d’héroïne avait considérablement augmenté. Les héroïnomanes ne se comptaient plus en milliers mais en dizaines, voire en centaines de milliers, l’estimation admise se situant alors entre 150 et 200 mille, ce qui correspond aux dernières données de l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, 160 000 en 1996. A l’évidence, la logistique était profondément modifiée ; les structures prévues ne paraissaient plus à la hauteur de l’événement. Le prestige intellectuel de certains intervenants en toxicomanie masquait de plus en plus difficilement l’insuffisance des moyens mis en oeuvre, insuffisance que nous signalèrent à l’envie les professionnels, les parents et les associations d’anciens toxicomanes décrivant un véritable parcours du combattant pour subir une cure de sevrage, trouver un lit hospitalier ou une place en postcure.

Le budget spécifique consacré à la prise en charge sanitaire des toxicomanies paraissait insuffisant. A entendre l’Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT), il l’est toujours. A ce propos, il est habituel d’établir une comparaison entre le budget destiné aux soins et celui, beaucoup plus important, destiné à la répression, mais que dire de la comparaison entre le budget de la drogue et les milliards dilapidés dans les scandales financiers : moins d’un milliard pour les toxicomanies d’un côté, 130, 140, 150 milliards envolés on ne sait où de l’autre.

Le deuxième constat était l’apparition de nouvelles drogues. Les toxicomanes avaient pris l’habitude d’en consommer plusieurs, soit en succession, soit plus souvent simultanément, pour en accroître les effets ou compenser les conséquences désagréables de l’une par l’autre, ce qui complique le sevrage et en modifie les conditions. Doit-on rappeler que plus de 60% des consultants dans les centres spécialisés consomment plusieurs drogues. Même sevrés d’opiacés, rares sont les toxicomanes ne prenant aucun produit licite ou non. Par ailleurs, d’autres dépendances apparaissent qui nécessiteront des sevrages : cannabis, cocaïne, benzodiazépines.

Un troisième constat concernait l’extension de la consommation de drogues à l’ensemble de la société et l’atteinte de toutes les couches de la population, y compris celles jusqu’alors épargnées telles que les ouvriers et les cultivateurs. Les clients n’étaient plus les mêmes. La drogue était arrivée dans les villes de moyenne importance et dans les zones rurales sans parler des cités et banlieues où le commerce n’est même plus souterrain, ce qui faisait logiquement envisager la nécessité d’une implantation plus diversifiée des centres de soins.

Un quatrième constat, évident, était celui de l’irruption du sida, des hépatites B et C, la résurgence de la tuberculose, la précarisation des toxicomanes qui avaient entraîné un véritable séisme et changé la donne. Dès lors, les médecins devaient s’intéresser aux toxicomanes, les psychiatres à la médecine. Il devenait impossible de faire abstraction de l’état physique des toxicomanes et de ne s’intéresser qu’à l’aspect psychologique ou psychiatrique du problème.

Enfin, le dernier constat était relié directement à l’aggravation brutale et considérable de l’état de santé des héroïnomanes. Le gouvernement, rompant avec l’immobilisme, avait prévu la mise en oeuvre, lors du plan triennal de septembre 1993, d’un ensemble de mesures dites de réduction des risques. Parmi celles-ci, outre celles concernant les seringues, figuraient l’extension des centres habilités à délivrer de la méthadone et l’autorisation de sa mise sur le marché dans certaines conditions, mais la buprénorphine haut-dosage, le subutex(R), n’existait pas encore.

Je passe sur l’étonnement des membres de la commission en découvrant que la loi n’avait pas été appliquée, sauf en quelques lieux privilégiés, jusqu’en 1987, et que l’injonction thérapeutique, parée de toutes les vertus, et même réanimée depuis quelques années, ne représentait qu’une très faible part du recrutement des centres spécialisés.

Les recommandations de la commission

Devant ce tableau, qu’a donc recommandé la commission en matière de soins? Reconnaissant que la vente, la distribution, l’échange des seringues, aussi bien que les programmes de substitution, étaient essentiels pour entrer en contact et établir un lien avec les toxicomanes, les aider à survivre en diminuant les dommages sanitaires, préparer une éventuelle sortie de leur toxicomanie enfin changer leur mode de vie et faciliter leur réinsertion sociale, elle a préconisé d’amplifier l’application des mesures de réduction des risques.

Mais le rapport précisait, je cite : « de privilégier la complémentarité entre les différentes modalités de traitement et d’améliorer le système de soins spécialisés ». Ailleurs : « d’utiliser toutes les possibilités de traitement et de cesser d’opposer le sevrage et les produits de substitution ». En outre, il est écrit : « le développement recommandé des programmes de distribution de méthadone ne doit en aucun cas s’accompagner d’une réduction des financements attribués aux autres formes de traitement ». En résumé, une vue prospective assez exacte de ce qui était souhaitable, associée à une mise en garde contre d’éventuelles dérives. Elle n’avait pas prévu l’autorisation de mise sur le marché et la commercialisation aussi subite du subutex(R) et nous ne sommes pas sûrs qu’elle aurait approuvé la manière dont le médicament a été lancé sur le marché sans véritable garde-fou et sans aucune formation préalable des médecins généralistes.

L’évolution récente

Depuis lors, que s’est-il produit ? Contrairement à ce que l’on entend dire couramment, l’évolution a été considérable.

On a assisté au désenclavement des toxicomanes dont la mise à l’écart avait été programmée de fait par la loi de 70, leur existence restant confinée au face à face entre les intervenants spécialisés, quelques psychiatres et les services répressifs, et complètement méconnue des généralistes. J’en veux pour preuve la qualité des conférenciers de ce jour où je note à coté de psychiatres, un médecin interniste hospitalo-universitaire, plusieurs médecins généralistes travaillant dans des réseaux de soins, mais aussi un ancien président d’une association d’anciens usagers, ce qui était impensable il y a quelques années et montre bien à quel point certains esprits se sont ouverts.

Les pouvoirs publics ont encouragé et financé des réseaux «Toxicomanie » associant des médecins généralistes, des services spécialisés, des services hospitaliers, des pharmaciens afin de favoriser la formation des professionnels, la coordination des services impliqués et, en définitive, la prise en charge pluridisciplinaire des patients.

On a assisté par ailleurs à une désaffection progressive pour le sevrage et à un extraordinaire engouement pour les mesures de réduction de risques :

– désaffection pour le sevrage due à la notion répandue que la cure est le garant de la guérison alors que chacun sait que l’existence même du toxicomane n’est très souvent faite que de phases successives d’intoxications et de sevrages plus ou moins volontaires d’où un sentiment d’insatisfaction pour les professionnels, d’échec pour les familles.

– engouement pour la réduction des risques dû à la nécessité de limiter le plus rapidement possible les dommages liés aux injections intra-veineuses, peut-être aussi lié au fait que le coût de cette politique est moins élevé, aboutissant à ce jour à près de 50 000 prescriptions de médicaments de substitution. A vrai dire, cette évolution était devenue inéluctable.

De fait, les résultats bénéfiques des mesures de réduction des risques ne sont pas contestables. D’abord, contrairement à ce qu’on pouvait craindre, le nombre des héroïnomanes par voie veineuse n’a pas augmenté. On a même enregistré une diminution des interpellations pour usage simple d’héroïne au cours des deux dernières années alors même que les interpellations pour usage d’autres drogues augmentaient. On a surtout observé une baisse spectaculaire et concordante des nouvelles infections par le VIH ainsi qu’une nette diminution du nombre des surdoses. Quant à la diminution de la petite délinquance, l’impact de la réduction des risques est plus discutable en raison d’une plus forte présence policière sur le terrain. A l’échelon individuel, chacun s’accorde pour considérer que les médicaments de substitution sont une bonne solution, sinon la solution.

Cependant, nous savons que si l’objectif de la substitution est d’entrer plus aisément en contact avec les toxicomanes, parfois de faciliter le sevrage, d’attendre la sortie de la toxicomanie en évitant les complications et la mort, elle n’en garantit pas la sortie. Il arrive même désormais que les sevrages doivent s’appliquer à des sujets dépendants des médicaments de substitution, repoussant ainsi le problème. En outre, on sait que ceux-ci induisent fréquemment des consommations associées de drogues illicites ou non, ce qui complique le sevrage. On sait aussi malheureusement que ces médicaments peuvent être détournés de leur usage, qu’ils soient injectés par voie veineuse, ce qui se produit avec le subutex(R), ou revendus, ce qui concerne aussi bien la méthadone que le subutex(R), dans une proportion difficile à préciser mais non négligeable. On sait enfin que si ces médicaments sont correctement prescrits et les toxicomanes bien suivis par les médecins généralistes faisant partie de réseaux de soins, il n’en est pas de même pour l’ensemble des praticiens qui peuvent négliger la véritable prise en charge psychologique et sociale nécessaire, que ce soit par manque de formation, manque de temps ou manque de conviction.

On a peut-être un peu trop oublié, avec le subutex(R), l’expérience faite avec la méthadone aux Etats-Unis où à une phase d’enthousiasme à la fin des années 60, succéda une prise de conscience brutale. La méthadone fût distribuée sans discernement. Des prescriptions inadéquates ou abusives aboutirent à des décès par surdose. Des échecs apparurent. Un trafic illicite s’installa. Abandon des traitements et rechutes augmentèrent, remettant en cause l’efficacité de la méthadone.

Il me semble qu’on est passé insensiblement, au cours de ces trois dernières années, du sentiment erroné que la plupart des toxicomanes était guérissable par un sevrage à celui, non moins erroné, de l’impossibilité définitive de les guérir. En un mot, le tout substitution tend à remplacer le tout sevrage. Cela n’a pas été sans créer un affrontement très vif, heureusement en voie d’apaisement, entre les tenants des traitements de substitution et ceux du sevrage ou de la primauté de la psychologie sur la biologie. N’oublions pas que les soins ont des bases communes : corriger le fonctionnement biologique dévié par le produit, améliorer le fonctionnement psychique et changer l’environnement. On peut imaginer qu’à l’avenir, la distinction, voire l’opposition entre les prises en charge orientées vers la réduction des dommages et celles orientées vers l’abstinence s’estompe, le premier souci étant de permettre aux toxicomanes de survivre, le second de leur faire recouvrer leur entière liberté.

C’est pourquoi il nous parait opportun que soient rappelées les modalités du sevrage chez les toxicomanes dépendants des opiacés et sa place actuelle dans la palette des possibilités thérapeutiques d’autant plus que des techniques modernes ont été proposées et expérimentées dont il convient d’apprécier le bien-fondé, qu’il s’agisse de l’électrostimulation cérébrale transcutanée, de l’acupuncture, de la désintoxication rapide sous anesthésie associée à un traitement par naltrexone, ou de l’lbogaine.

En conclusion, aux yeux d’un profane, il parait exister de nos jours un double défi : gérer les toxicomanies à l’échelon national au moindre coût sanitaire et social et guérir le plus grand nombre possible de toxicomanes à l’échelon individuel.

 

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