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Drogues, Toxicomanie et Action humanitaire

Médecine Humanitaire, Lebas J.- Veber F. – Brücker G. (Dir.),

Chapitre 8, Bertrand LEBEAU, Anne COPPEL

Médecine-Sciences (Coll.), éd. Flammarion, 1994, pp. 55-58

À première vue, il peut sembler paradoxal de consacrer un chapitre d’un traité de médecine humanitaire à la réduction des risques en matière de drogues. Pourtant rien n’illustre mieux les rapports entre santé publique, droits de l’homme et devoir d’ingérence humanitaire que la réduction des risques. Partout ce nouveau paradigme de prévention et de soins aux usagers de drogues a été et reste un combat malgré l’accumulation, chaque jour plus convaincante, des résultats obtenus. Au centre de ce modèle: le concept de vulnérabilité (1). Ce sont les populations les plus vulnérables, usagers de drogues, prostitué( e )s, prisonniers, SDF, minorités ethniques qui sont devenues, partout dans le monde, les premières victimes des nouveaux fléaux sanitaires : virus des hépatites, VIH, tuberculose, etc. De ce point de vue, les usagers de drogues, et plus précisément ceux qui les consomment par voie injectable (2), sont dans une situation particulièrement critique : criminalisés, socialement marginalisés, ils ont été et continuent largement à être les sacrifiés de la prévention et du soin. Le lourd. tribut qu’ils paient au SIDA en témoigne tragiquement.

RÉDUCTION DES RISQUES : MODÈLE RÉALISTE ET PRAGMATIQUE

Plutôt que de se fixer comme objectif exclusif l’abstinence et l’utopie d’un monde sans drogues, la réduction des risques se propose de limiter autant que faire se peut les risques sanitaires et sociaux les plus grands liés à l’usage de drogues (3). Elle s’adresse donc à tous les usagers de drogues, en particulier par voie injectable, qu’ils désirent ou non cesser de consommer des produits afin de les informer sur les dangers sanitaires et de leur proposer tous moyens permettant de les limiter: désinfection des seringues usagées, accès aux seringues propres, programmes d’échange de seringues, traitements de substitution, dispositifs d’accès aux soins, hébergement, etc. Plutôt que de « dire non à la drogue », la réduction des risques s’attache à hiérarchiser ceux-ci : il vaut mieux ne pas consommer de drogues ; si on en consomme, il vaut mieux ne pas le faire par voie injectable; si on consomme des drogues par voie injectable, il vaut mieux utiliser une seringue propre une seule fois ; si on réutilise une seringue, il vaut mieux la désinfecter préalablement à l’eau de javel, etc. La réduction des risques s’attache à faire des usagers des partenaires de prévention et promeut la création de groupes d’entraide et d’auto-support.

POIDS DES PRÉJUGÉS

Il aura fallu dix ans pour que la réduction des risques, d’abord développée en Hollande à partir du début des années 1980, finisse par s’imposer aux pays occidentaux sinon comme un droit élémentaire des populations les plus vulnérables, du moins comme une urgence de santé publique. Mais au prix de combien de retards, de tergiversations et de valses hésitations ! Ici, aux Etats-Unis, c’est l’accès aux seringues propres qui fait l’objet d’un long et incertain combat; là, en France, ce sont les traitements de substitution que refuse le corps médical. Aujourd’hui que la catastrophe sanitaire commence à devenir visible, les usagers infectés par le VIH au début et au milieu des années 1980 étant de plus en plus nombreux à entrer dans la maladie, on mesure mieux le poids des préjugés.

Les campagnes de prévention en direction des usagers et l’accès au matériel d’injection stérile se sont d’abord heurtés, presque partout en Europe, à un extrême scepticisme: n’était-il pas évident que les injecteurs de drogues étaient incapables de modifier leurs comportements, celui consistant en particulier à partager une seringue, et irréductibles à toute prévention ? Par ailleurs, l’accès libre aux seringues n’allait-il pas entraîner une explosion de la consommation de drogues ? C’est contre de telles fausses évidences que durent, dès l’origine et pendant de longues années, lutter les partisans de la réduction des risques. Pourtant la démonstration a désormais été faite maintes fois et dans presque tous les pays occidentaux: les usagers de drogues sont capables et désireux de protéger leur santé pour autant qu’on leur en donne les moyens (4). Mais les préjugés, plus encore que les faits, sont têtus. Ils étaient largement partagés par de nombreux spécialistes de la toxicomanie et il est hautement significatif que le premier programme d’échange de seringues français ait été créé en 1989 à l’initiative de l’association médicale humanitaire Médecins du monde et qu’il se soit heurté tant à l’opposition du monde médical qu’à celle des responsables de la sécurité publique.

ENJEU INTERNATIONAL

Mais la réduction des risques n’est pas seulement un enjeu hexagonal, voire même européen. Elle est, plus fondamentalement, un enjeu international et les pays occidentaux ont, en la circonstance, une immense responsabilité. Aujourd’hui, en Inde, au Pakistan, dans la région du Triangle d’or (Birmanie, Thaïlande, Laos), dans le Sud de la Chine, au Brésil et en Argentine, au Nigéria et dans de nombreux pays de l’ex-bloc soviétique, c’est une catastrophe sanitaire d’une ampleur considérable qui a lieu chez les injecteurs de drogues et leurs partenaires sexuels, réalisant les conditions d’une large extension de l’épidémie. Dans tous ces pays sont réunies à des degrés divers les possibilités d’une dissémination du VIH en particulier à travers l’interaction injection- prostitution-prisons-misère sociale. Limiter un tel désastre est possible en développant largement les outils de la réduction des risques, outils évaluables et dont le coût financier reste modeste. Mais à l’ exception de la Thaïlande, qui ad’ ailleurs obtenu de très substantiels résultats dans la lutte contre la dissémination du VIH chez les injecteurs de drogues, l’urgence reste entière. Pour ne rien dire des politiques qui consistent à régler le problème (!) en … liquidant les victimes comme en Birmanie ou en Chine. Les autorités du Yunnan ont ainsi fêté le 150e anniversaire de la guerre de l’opium entre leur pays et l’ Angleterre en exécutant publiquement quarante personnes qui s’étaient rendues coupables d’usage de drogues (5) …

Comme de nombreuses données épidémiologiques en attestent, l’évolution de la pandémie de SIDA dépend, pour une part, de notre capacité commune à faire entendre l’urgence de la réduction des risques. Notant que le VIH «exploite toutes les voies possibles de dissémination ». Jonathan Mann écrit: « L’épidémie de SIDA est volatile, dynamique et instable et ses répercussions majeures sont encore à venir » (6). Les associations médicales humanitaires ont un rôle essentiel à jouer, comme nous allons tenter de le montrer, pour accélérer dans les pays en voie de développement une prise de conscience qui se heurte aux mêmes préjugés qu’en Occident mais dans un contexte économique et social bien plus défavorable.

RAPIDITÉ DE DISSÉMINATION DU VIH CHEZ LES INJECTEURS

De nombreuses études portant sur la dissémination du VIH chez les injecteurs de drogues dans de grandes villes occidentales montrent qu’après une période plus ou moins longue de basse prévalence, la dissémination du virus passe par une phase de très rapide expansion pour se stabiliser dans un troisième temps à un haut niveau si aucune mesure n’est prise. De nombreuses mégapoles du tiers monde ont connu, connaissent ou risquent de connaître une évolution semblable. À Bangkok, des études datant de 1987 indiquent une séroprévalence de 2 p. 100 chez les injecteurs suivis ans un centre de traitement. L’année suivante la prévalence est de 16 p. 100 au printemps et de 46 p. 100 à l’automne. A partir de 1989, la ville de Bangkok met en place une très active politique de réduction des risques liés à l’injection : en janvier 1991 la prévalence est de 37 p. 100 dans ce même centre de soins (7). En Pologne, le premier injecteur contaminé par le VIH est connu des services de santé à la fin de l’année 1988 ; au début de l’année 1991, 70 p. 100 des personnes infectées par le VIH en Pologne sont des injecteurs (8). Dans l’Etat indien du Nagaland, frontalier de la Birmanie, les premiers cas de contamination sont découverts en septembre 1989 ; en juin 1990, la prévalence du VIH chez les injecteurs testés est de 55 p. 100 (9).

Or, deux facteurs facilitent grandement la transmission du VIH chez les injecteurs de drogues. Le premier est l’ignorance du danger. Don Des Jarlais et Samuel Friedman constatent que partout où a eu lieu une rapide dissémination du VIH chez les injecteurs, la conscience d’un tel danger n’existait pas. L’exemple de l’Espagne est à cet égard significatif, comptant au 31 décembre 1993, 65,7 p. 100 de cas de SIDA cumulés dans le groupe de transmission toxicomane soit 14 479 cas sur 22 053 (10). Or, contrairement à de nombreux autres pays européens, l’accès aux seringues n’y a jamais été prohibé. Mais les injecteurs, souvent jeunes et dans l’ignorance du danger, se sont massivement contaminés par partage de matériel injectable et probablement aussi par rapports sexuels.

Le deuxième facteur qui facilite la diffusion du VIH chez les injecteurs est précisément tout ce qui favorise le partage du matériel d’injection : prohibition des seringues mais aussi difficultés d’un accès large, simple et rapide au matériel d’injection ou encore pénalisation du port de la seringue pour présomption d’usage (11).

Quel que soit le contexte local, un changement de comportement des injecteurs nécessite donc simultanément ces deux conditions: une information des usagers sur les risques sanitaires liés à l’injection, en particulier au partage de seringues, et un accès aux seringues propres ou au minimum une information sur le moyen de désinfecter à l’eau de Javel une seringue usagée. Force est de constater que ces deux conditions n’ont jusqu’à présent jamais été remplies avant la dissémination du VIH chez les usagers à l’exception de l’Australie qui mène une politique de réduction des risques forte et cohérente. Presque partout ailleurs, c’est après le désastre sanitaire (12) que des mesures ont été prises.

La stigmatisation des usagers constitue, en outre, un obstacle considérable aux campagnes de prévention. Ces campagnes sont d’autant plus efficaces qu’elles sont relayées par les usagers eux- mêmes. On a pu montrer que les changements de comportement des usagers sont liés au fait que leurs « pairs » ont changé. De ce point de vue, les groupes d’auto-support, qui disposent de la confiance des usagers, peuvent jouer un rôle extrêmement important en matière de prévention. Mais comment les usagers pourraient-ils prendre le risque de la visibilité lorsque l’usage de drogues est criminalisé et oblige à une vie clandestine ? De même, la promotion de modes de consommation qui ne passe pas par la voie injectable (l’héroïne comme la cocaïne peuvent être fumées ou « sniffées») suppose, de fait sinon de droit, la dépénalisation de l’usage de drogues. Or, la promotion de tels modes de consommation est hautement souhaitable du point de vue de la réduction des risques. Mais tant qu’elle apparaîtra comme une forme de laxisme ou, pire encore, de prosélytisme, toute avancée dans cette direction restera hautement problématique.

LA CONSOMMATION SUIT LES GRANDES VOIES DE TRAFIC

Nous avons fait allusion ci-dessus au concept de vulnérabilité d’individus ou de groupes, vulnérabilité liée à la stigmatisation et à la marginalisation. Concernant le risque d’interaction VIH-injection ce concept peut aussi s’appliquer en particulier aux pays du tiers monde. Stimson note ainsi que sur quatre vingts pays dans lesquels l’usage de drogues par voie injectable a été identifié, cinquante-deux (plus de 65 p. 100) connaissent des cas d’infection VIH parmi les injecteurs de drogues (13).

L’un des facteurs de vulnérabilité les plus manifestes est le fait d’être un pays producteur ou d’être situé sur les grands axes de trafic. Il est extrêmement troublant de constater qu’à l’exception notable du cannabis la géopolitique des drogues et l’ épidémiologie de l’interaction VIH-injection tendent à se superposer. Troublant et inquiétant. Car non seulement les indicateurs de production d’héroïne et de cocaïne sont très fortement en hausse mais de nombreux pays du tiers monde produisent désormais des drogues sans rapport avec leurs traditions culturelles et sociales. Ainsi le Nigeria, le Mexique et à un moindre degré la Colombie cultivent du pavot et, à partir de l’ opium qui en est extrait, raffinent de l’ héroïne.

Force est de constater les effets pervers majeurs de la « guerre à la drogue » non seulement en termes de santé publique mais aussi de production et de trafic. Ainsi, là où la consommation d’opium a été interdite et criminalisée, elle a été remplacée par la consommation d’héroïne y compris sur un mode injectable. De même, les pays producteurs ont tout intérêt à transformer sur place l’opium en héroïne ou la « pasta » en cocaïne qui sont bien plus aisément transportables et d’un bénéfice nettement supérieur.

Enfin, comme le notent Des Jarlais et Friedman (14), le développement de l’usage de drogues par voie injectable fait partie de la « modernisation » de nombreux pays. L’industrialisation, l’extension des moyens de transport, l’urbanisation favorisent l’émergence de groupes de consommateurs de drogues et le risque, via les pratiques d’injection, d’une dissémination du VIH chez les usagers et au- delà.

La situation est hautement préoccupante en Asie du Sud-Est en particulier dans le Triangle d’or, à la frontière de la Birmanie, de la Thaïlande et du Laos et dans les régions limitrophes, province du Yunnan en Chine, l’Etat de Manipur dans le nord-est de l’Inde. Cet Etat qui a une frontière commune avec la Birmanie, a connu durant les années 1980 une très forte augmentation du nombre d’injecteurs, estimés maintenant à 15 000, soit 1,3 p. 100 de la population. En Asie du Sud-Ouest, en particulier au Pakistan qui produit d’importantes quantités d’ héroïne, un marché local s’est constitué et les pratiques d’injection se développent. D’après les projections de l’équipe de Jonathan Mann, entre 38 et 110 millions d’adultes pourraient être infectés par le VIH à l’horizon de l’an 2000. Toujours d’après ces projections, 42 p.100 des personnes infectées vivraient en Asie et Océanie (contre 31 p. 100 en Afrique sub-saharienne et 14 p. 100 en Amérique latine et dans les Caraïbes). La dissémination sexuelle du VIH devrait jouer un rôle majeur dans cette extension dramatique de l’épidémie. Or, autant il est possible de limiter la dissémination du VIH chez les injecteurs de drogues, autant il est difficile de maîtriser la contamination sexuelle une fois les injecteurs contaminés.

En Argentine, au Brésil et à moindre degré au Vénézuela et en Colombie, la situation est extrêmement préoccupante tant l’intrication de la misère sociale, de la prostitution et de l’usage de drogues injectables fait le lit du VIH. Au Brésil, près de la moitié des 25 000 cas de SIDA cumulés sont liés au groupe de transmission toxicomane. Cette situation est encore compliquée par le fait que la cocaïne est la drogue la plus couramment injectée. Or l’usage de cocaïne par voie injectable entraîne des comportements compulsifs: la cocaïne injectée provoque en effet un « flash » intense, sa durée d’action est courte et pousse à la répétition des injections. De fait, plusieurs études américaines montrent – une prévalence du VIH plus élevée chez les injecteurs de cocaïne que chez ceux qui injectent l’héroïne.

En Afrique, le Nigeria est désormais un pays de production d’opium et de raffinement d’héroïne. La consommation locale s’y développe mais l’utilisation d’héroïne par voie injectable reste marginale. Etant donné la popularité des traitements médicaux par injection en Afrique, rien ne prouve que cette situation va perdurer.

Enfin, des informations alarmantes proviennent de l’ex-bloc soviétique. Outre le fait que de nombreuses républiques d’Asie centrale, en particulier l’Ouzbékistan, deviennent des producteurs d’héroïne, certains laboratoires pharmaceutiques se sont mis à la production d’amphétamine ou de MDMA (ecstasy) pour renflouer leurs finances. Ces drogues sont destinées principalement à l’Europe de l’Ouest mais devraient entraîner, là aussi, une importante consommation locale tant en Russie que dans les pays d’Europe centrale et orientale.

MOUVEMENT INTERNATIONAL DE LA RÉDUCTION DES RISQUES

Ces quelques indications font un sombre tableau. Il faut néanmoins tempérer ce pessimisme. La réduction des risques en matière de drogues est désormais devenue un mouvement international. Né en Hollande et au Royaume-Uni au début des années 1980, il influence désormais les politiques sanitaires de nombreux pays. Après Liverpool en 1990, Barcelone en 1991, Melbourne en 1992, Rotterdam en 1993, Toronto a accueilli en mars dernier la cinquième conférence internationale sur la réduction des risques en matière de drogues. La sixième conférence aura lieu à Florence en mars 1995. Les représentants de pays du tiers monde, en particulier Thaïlande, Brésil, Pakistan y sont, chaque année, plus nombreux.

Les associations médicales humanitaires qui, dans leur propre pays, se sont engagées dans le combat pour la réduction des risques ont toute leur place dans ce mouvement.

Paradoxalement, on voit naître de fortes convergences entre le travail « ici» et « là-bas ». A côté des missions classiques d’urgence et de développement, des équipes partent à Maputo ou Bogota pour participer au développement de la lutte contre le SIDA, aider les enfants des rues, soigner les SDF. A terme, qu’il s’agisse des mégapoles du Nord ou du Sud, c’est un travail sur la santé urbaine et sur les pathologies des villes qui tend à se développer. Et cet enjeu est l’un des défis majeurs des décennies à venir. De ce point de vue, la réduction des risques constitue un point de convergence essentiel. Ce n’est pas seulement à Paris, à Lyon ou à Marseille que la médecine humanitaire doit relever ce défi. Bientôt, peut-être le devoir d’ingérence humanitaire nous mènera à Shanghai, Rangoon ou Rio de Janeiro pour y installer des programmes d’échange de seringues.

 

Références :

 

1 – Le concept de vulnérabilité, en particulier de vulnérabilité économique et sociale, a été largement développé par Jonathan Mann. Voir en particulier « Aids in the world, a global report », Jonathan Mann, Daniel J.M. Tarantola et Thomas W. Netter, Harvard University Press, 1992. Désormais cité A.W. A la vulnérabilité s’oppose la maîtrise que l’on a de sa propre existence (personal empowerment). On se reportera aussi à « International epidemiology of HIV and AIDS among injecting drug users », Don C. Des Jarlais, Samuel R. Friedam, Kachit Choopanya, Suphak Vanichseni et Thomas P. Ward, Aids 1992,6: 1053-1068, en particulier page 1057, désormais cité Des Jarlais. Notons que l’interaction VIH-usage de drogues ne se limite pas à la voie injectable. La consommation de crack, un dérivé fumable de fa cocaïne, est corrélée aux États-Unis à une forte prévalence du VIH. La prostitution (sex for money) qui entraîne de nombreux rapports sexuels à risques explique ces données.

2 – Le concept de « toxicomane» renvoie à une réalité clinique (le tête-à-tête exclusif avec le ou les produits) ou juridico-policier (l’usage de drogues illicites) mais est inadéquat pour rendre compte des interactions entre usage de drogues et risques sanitaires: ainsi une étude américaine du National Institute on ‘Drug Abuse (National Household Survey on Drug Abuse: Population Estimates 1990) évalue à 700 000 le nombre d’injecteurs de drogues mais à 3,3 millions le nombre de personnes qui ont, ne fut-ce qu’une fois, consommé une drogue par voie injectable. C’est évidemment ce dernier chiffre qui doit retenir l’attention en termes d’interaction injection-risques sanitaires.

3 – Au Royaume- Uni, un comité d’experts, l’Advisory Council on the misuse of drugs avait, en 1988, résumé ainsi ses conclusions: « Le SIDA est un danger plus grand pour la santé publique et individuelle que l’usage de drogues. » C’est cette proposition générale qui guide, depuis cette date, la politique sanitaire du gouvernement britannique.

4 – Ce point est fortement souligné dans le rapport « Toxicomanie et SIDA » du Conseil national du SIDA (8 juillet 1993), seul document officiel français qui, à notre connaissance, propose de développer dans notre pays une politique cohérente et globale de réduction des risques. Sur les changements de comportement des usagers de drogues, on se reportera, concernant la France, au rapport de l’Institut de Recherche en Epidémiologie de la Pharmacodépendance intitulé : « La transmission du VIH chez les toxicomanes » (mars, 1992)

5 – G.V. Stimson, « The global diffusion of injecting drug use : implications for human immunodeficiency virus infection », Bulletin on Narcotics, vol. XLV, n° 1, 1993. Notons que le 17 mars 1994 (cf. Quotidien du médecin), l’OMS exhortait le gouvernement chinois à intensifier immédiatement la lutte contre le SIDA et demandait notamment à la Chine de multiplier les programmes d’éducation, de généraliser l’usage de préservatifs et de mieux traiter les maladies transmissibles. Il ne semble pas que la moindre allusion ait été faite à l’interaction entre le VIH et l’usage de drogues par voie injectable !

6 – Aw, p. 2.

7 – Des Jarlais, p. 1056.

8 – Aw, p. 2.

9 – G.V. Stimson, op. cit., p. 9.

10 – Centre européen pour la surveillance épidémiologique du SIDA, rapport trimestriel n° 40, 31 décembre 1993.

11 – Ainsi, bien qu’après quinze ans d’interdiction les seringues aient été remises en vente libre en France en mai 1987, le port d’une seringue vaut pour présomption d’usage et continue donc à être pénalisé. Quand cette contradiction sera-t-elle levée?

12- L’expression « désastre sanitaire» n’est pas un vain mot. La contamination des injecteurs de drogues entraîne une dissémination du VIH chez leurs partenaires sexuels, le plus souvent des femmes. De même, la majorité des cas de SIDA pédiatriques dans les pays occidentaux sont liés à la toxicomanie IV que la mère soit toxicomane ou partenaire sexuelle de toxicomane. A côté du modèle épidémiologique « occidental » dans lequel les homosexuels masculins ont d’abord été frappés par le VIH et du modèle « africain » à transmission majoritairement hétérosexuelle, se constitue un modèle « asiatique» dans lequel la dissémination du VIH chez les injecteurs et les prostituées constitue le premier événement de l’épidémie.

13 – G.V. Stimson, op. cit., p. 4.

14 – Des Jarlais, p. 1054

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