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- Anne Coppel
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Politique de santé publique, la réduction des risques liés à l’usage de drogue a été adoptée en Grande-Bretagne en 1988, puis en Suisse et dans nombre de grandes villes européennes. Cette politique consiste à offrir des services sanitaires et sociaux tout au long de la trajectoire des toxicomanes, soins de santé primaire, aide sociale et seringues stériles pour les toxicomanes actifs, traitements de substitution par voie orale pour ceux qui acceptent de renoncer à l’usage de la seringue, cure de désintoxication enfin pour ceux qui peuvent affronter une désintoxication immédiate. L’objectif est d’entrer en contact avec le plus grand nombre possible d’usagers de drogue, en offrant à chacun le service qu’il peut recevoir. Cet objectif s’est imposé un peu partout en Europe avec l’épidémie de sida : l’information ne peut être efficace si elle ne touche pas les populations auxquelles elle est destinée. En Grande-Bretagne, cette politique de santé publique s’est construite sur une hiérarchie des risques : le sida, maladie mortelle, est plus grave que la drogue. Si on ne peut espérer des toxicomanes qu’ils renoncent dans l’immédiat à l’usage de drogues illicites, du moins peut-on favoriser, autant que faire se peut, le renoncement à l’injection. Les traitements de substitution peuvent aider à ce renoncement. Enfin, à défaut de renoncer à l’injection, mieux vaut utiliser une seringue stérile (1).
Dans la logique de la prévention du sida, le raisonnement s’impose à l’évidence. Des mesures telles que la distribution ou les programmes d’échange de seringues sur le terrain ou encore le développement de programme méthadone sont recommandées aussi bien par l’OMS depuis 1989 que lors des dernières conférences internationales sur le sida (Amsterdam, 1992, Berlin, 1993) dans la mesure où leur efficacité dans la prévention du sida a pu être démontrée. Les actions de terrain, et les services de première ligne peuvent toucher une population jusqu’à présent exclue des services et parviennent à obtenir des changements nets de comportement (2). Quant aux traitements de substitution, les nombreuses évaluations effectuées tout au long des années 80 concluent à une réduction de l’injection, réduction de 70% en moyenne, avec des variations allant de 54 à 90% selon les programme, conclusion des travaux de Ball et Ross, qui font autorité (3). A New York, par exemple, les toxicomanes en traitement méthadone au début de l’épidémie de sida avaient un taux ce contamination de 12% alors que pour les toxicomanes de rue, le taux s’élevait à plus de 45% (4). Les quelques 80 000 patients en traitement méthadone aux USA ont malheureusement eu peu d’impact sur une population de toxicomanes évaluée à quelque 700 000, qui, par ailleurs, n’avaient pas un accès libre aux seringues. Les politiques de réduction des risques ont un objectif plus ambitieux. En Suisse comme aux Pays-Bas, où les traitements de substitution sont accessibles à tous ceux qui le souhaitent, de 30 à 40 % des toxicomanes sont en traitement. C’est aussi dire que ceux-ci ont, au moins partiellement, renoncé à l’injection et qu’ils sont en contact avec des professionnels de santé et cette offre de soin a modifié les comportements des usagers de drogue, mais aussi leur place dans la société (5).
Adoptées pour faire face à la menace du sida, ces différentes mesures ont sucité une inquiétude assez générale en France tant de l’opinion publique que des professionnels de santé. Distribuer des seringues, prescrire des opiacés, faire appel à la responsabilisation des usagers en encourageant leur organisation, a été vécu comme une légitimation de la toxicomanie, un abandon de la lutte contre la drogue. La société allait-elle, pour se protéger du sida, renoncer à la lutte contre la drogue ? « Allions-nous « abandonner les toxicomanes à leur toxicomanie » ? Telles ont été les questions posées par nombre de spécialistes dès 1985, alors que s’ouvre le débat sur la libéralisation des seringues. Protection de la santé publique et individu ou sujet ont été vécus comme contradictoires, comme si l’interdit était le seul rempart contre la toxicomanie. Nous voudrions montrer ici que les différentes réponses – des soins somatiques aux traitements de substitution en passant par la distribution de seringue – relèvent d’une logique de soin. Loin « d’abandonner le toxicomane à sa toxicomanie », ces services offrent la possibilité effective d’un changement. Ce que nous connaissons aujourd’hui de l’histoire naturelle de la toxicomanie permet de mieux comprendre le rôle que peut jouer chaque type de mesure et donne une cohérence d’ensemble à des actions, qui, prises séparément, peuvent sembler contradictoires.
Brève histoire des traitements
Jusqu’à la fin des années soixante, la toxicomanie était considérée majoritairement comme une maladie incurable. Cette croyance collective reposait sur une expérience clinique. Les résultats obtenus par les cures de substitution, expérimentées dès la fin du XIXème siècle, avec l’héroïne et la cocaïne, puis des années 30 aux années 60, avec différents produits, opiacés synthétiques et semi- synthétiques, s’avéraient aussi décevants que les sevrages forcés aux USA : au milieu des années soixante, les échecs des cures de sevrage étaient évalués à 90% (6). Dès 1927, les anglais avaient adopté le parti de considérer la toxicomanie comme une maladie chronique. Suivant les recommandation du comité Rollestone, les toxicomanes, dûment notifiés au Office Home, étaient traités par leur médecin généraliste avec des prescriptions d’opiacés, morphine ou héroïne. Jusque dans les années soixante, ce traitement semblait tout à fait satisfaisant et le système anglais, avec ses toxicomanes peu nombreux et bien insérés était opposé au système américain, purement coercitif, qui fait face dès les années cinquante à des toxicomanes chaque jour plus nombreux, plus pauvres et plus délinquants (7). Aussi les Dr Dole et Nyswander, proposent -ils, au milieu des années soixante, le recours à la prescription de méthadone, prescription envisagée comme une maintenance qui donne à la toxicomanie le statut de maladie chronique (8).
Au début des années soixante-dix, cette approche purement médicale de la toxicomanie est remise en cause. Les américains avec le retour des GI du Viet-Nam (9), puis les anglais avec les premières évalations de la politique prescriptive découvrent que les toxicomanes peuvent se sortir de leur toxicomanie(10). Au cours des années 70, différentes études de trajectoires sont menées qui explorent le devenir des toxicomanes. Si les taux de rechutes, d’abstinence ou de mortalité sont variables d’une étude à l’autre (les études sont difficilement comparables, tant par leur méthodologie, leurs échantillons que par leurs objectifs), quelques conclusions peuvent néanmoins être tirées :
– la majorité des toxicomanes semble bien finir par abandonner l’usage des opiacés. La proportion de toxicomanes abstinents varie du tiers au deux tiers selon les études, mais le taux de sujets qui ne prennent plus de drogue s’accroit avec le temps soit par exemple dans l’étude de Maddux et Desmond, 13% en 1966, 23% en 1975, 32% en 1979 (11). Vaillant évalue à 3% le nombre de toxicomanes devenant abstinent par an (6).
– autre conclusion de la majorité des études, il n’y a pas de progression type. La plupart des toxicomanes font alterner des périodes de consommation intensive, avec des périodes d’abstinence, volontaire ou non, une part d’entre eux connaissant aussi des périodes d’usage occasionnel (12). Dans la majorité des études, la toxicomanie est une longue histoire, de plus d’une dizaine d’années qui s’achève le plus souvent entre trente et quarante ans.
Précisons que ces résultats ont été obtenus pendant les années soixante et soixante-dix, où les usagers étaient majoritairement des jeunes, contrairement aux usages traditionnels de l’opium. Autre précision, usage de drogue et toxicomanie doivent être distingués : on peut user d’opiacés pendant de courtes périodes, on peut en abandonner l’usage, et éventuellement revenir à une consommation occasionnelle, ce que montre récemment une étude italienne (13). Le toxicomane est précisément défini par le fait qu’il ne peut se passer de son produit.
Dans le courant des années soixante-dix, des évaluations systématiques sont menées aux USA sur les différentes méthodes de soins. Parmi les études multicentriques, l’étude DARP, menée de 1969 à 1974 porte sur 44 000 sujets entrés dans 4 programmes thérapeutiques : cure de maintenance à la méthadone, communautés thérapeutiques, traitement ambulatoire sans prescription, désintoxication. Un groupe témoin n’ayant pu accéder aux traitements a été ajouté à l’échantillon représentatif de 6402 sujets. A un an du traitement, les résultats sont très favorables pour 27% des personnes en traitement méthadone, 28 % dans les communautés thérapeutiques, 24 % en traitement ambulatoire et 15 % pour les cures de désintoxication, pourcentage comparable à l’évolution des toxicomanes sans traitement, soit 14% d’évolution favorable. Plusieurs enseignements ont été tirés de cette étude dont les résultats sont tout à fait similaires à celle du programme TOPS menée peu après (11 750 patients, 1979). Les conclusions sont les suivantes : les résultats obtenus dans les programmes thérapeutiques à long terme sont comparables, quelque soit la méthode de traitement. En outre, le résultat est directement corrélé à la durée de traitement, les simples cures de désintoxication obtenant un résultat analogue à l’absence de cure. Signalons toutefois deux avantages des traitements méthadone, le taux de rétention est meilleur : à trois mois de traitement, 65% des patients à la méthadone sont encore en traitement, 40% en traitement ambulatoire et 44% dans les communautés thérapeutiques. Autre résultat à un an du traitement, la réduction de la consommation d’opiacés est de 50 à 70% pour la méthadone, de 20 à 33% pour les communautés thérapeutiques et de 20 à 25 % pour les traitements ambulatoires (14).
Ces différents résultats, auxquels il faut ajouter les caractéristiques culturelles et sociales des toxicomanes dans les années 70 ébranlent fortement la définition purement médicale de la toxicomanie. En 1982, la Grande-Bretagne abandonne officiellement l’approche traditionnellement médicale de la toxicomanie, les traitements communautaires avec l’aide des services sociaux sont préconisés et les traitements de substitution sont, pour la première fois, déconseillés. Les toxicomanes peuvent se sortir de leur toxicomanie, la prescription n’a donc plus lieu d’être. La France n’a pas connu une telle évolution dans la mesure où la très grande majorité de ceux qui s’étaient engagés, au début des années soixante-dix, dans le soin aux toxicomanes prônaient une approche non médicale et non psychiatrique. Dans la fin des années soixante et début des années soixante-dix, la toxicomanie est traitée par les experts français comme un phénomène de société, « symptomatique d’une crise morale dans la jeunesse » (prof. Delay) ou encore « une crise de la civilisation » (Dr Olievenstein). Il s’agit en quelque sorte d’un « phénomène de contagion mentale » (Dr Delay) qui attire des adolescents dont la personnalité présente des caractéristiques sans doute spécifiques, telles que « la tendance à la compulsion » ou encore « la passivité et la tendance à la dépression » (Dr Lebovici) (15). De façon consensuelle en France, la toxicomanie est considérée comme un symptôme d’une souffrance psychique, et les soignants s’attache à traiter cette souffrance originelle et non le symptôme. Toutefois, le monde médical se détourne majoritairement de cette maladie qui n’en est pas véritablement une et qui semble bien relever davantage de l’éducatif ou de la morale que de la psycho- pathologie.
Tandis que la Grande-Bretagne évolue d’une prise en charge purement médicale à une prise en charge communautaire, que la France développe sa réflexion principalement dans le champ de la psycho-pathologie adolescente, les hollandais fondent leur dispositif d’aide sur l’observation du mode de vie des toxicomanes : comment vit le toxicomane ? par quels processus se marginalise-t-il ou au contraire comment se sortit-il de sa toxicomanie ?
Trajectoires de sorties
Les théories explicatives de la sortie sont aussi nombreuses que les théories de la toxicomanie. Une seule certitude, que confirment tant les évaluations des traitements que les témoignages ou les quelques rares études qualitatives, il n’existe pas de réponse universelle. Pas de « One best way ». Il est sans doute autant de modes de sortie que de diversité de rapport au produit, de contexte et de fonctionnement psychique. La sortie de la toxicomanie ne se pose pas dans les mêmes termes pour un toxicomane parfaitement intégré socialement, dont la toxicomanie est secrète et solitaire, et un toxicomane qui revendique son appartenance au monde de la drogue, un toxicomane qui a coupé tous liens sociaux ou affectifs avec le monde ordinaire ou, au contraire qui est parvenu à maintenir travail et/ou relations familiales.
S’il n’existe pas de trajectoire type, il y a bien des étapes qui imposent de penser la sortie en termes de processus. Ce processus comprend, avec des formes variables, et dans le désordre, une prise de conscience des risques, risques d’exclusion ou risques de santé, l’expérimentation de différentes modalités de mises à distance du produit d’une part, du monde de la drogue d’autre part, et enfin une reconstruction lente d’une nouvelle façon de fonctionner à la fois psychiquement et socialement, d’une nouvelle façon de vivre (16). A chacune de ces étapes, le toxicomane peut ou non faire appel au système de soin. Le traitement prend alors un sens différent, selon que le toxicomane cherche d’abord à protéger sa santé, voire sa vie, qu’il cherche à s’éloigner de la galère et à la délinquance, sans vouloir ou pouvoir encore renoncer au produit, ou qu’il s’efforce de (re)conquérir une place dans la société, de reconstruire un système relationnel, une nouvelle identité sociale.
Quel est le rôle des traitements dans la sortie ? Les différents types de traitements – méthadone, suivi psycho-thérapeutique au long cours, communautés thérapeutiques – obtiennent des résultats apparemment similaires en terme d’abstinence. Il est impossible toutefois d’évaluer l’impact précis du traitement sur la sortie de la toxicomanie, d’autant que l’abstinence prolongée est rarement obtenue après un seul traitement, les toxicomanes pouvant expérimenter successivement et à plusieurs reprises, toutes les réponses existantes, qu’elles soient institutionnelles ou non. Les toxicomanes peuvent aussi ne pas y faire appel et les sorties spontanées sont bien attestées. Biernacki a étudié 101 usagers qui ont abandonné l’usage de drogue sans recours à des professionnels du soin (17). Il distingue trois stratégies de sortie, ceux qui s’arrêtent sans véritablement le décider, parce que leur mode de vie les éloigne de fait des lieux et des personnes qui consomment, soit 5% de son échantillon constitué principalement d’usager d’héroïne, ce processus paraissant plus général quant il s’agit d’usage de cannabis, ceux qui décident rationnellement d’arrêter, parce que d’une manière ou d’une autre, « le jeu n’en vaut plus la chandelle » soit 70% des personnes interviewées, et ceux enfin qui ont été confrontés à une crise grave, qui s’en sortent après avoir touché le fond, soit 25 %. A l’exception des 5% pour lesquels le changement est insensible, tous sont contraints à une réorganisation de l’ensemble des engagements sociaux, réorganisation qui exige du temps. L’abandon de l’usage de drogue est loin d’être un préalable au changement, les distances au monde de la drogue peuvent se construire y compris lorsque l’usager n’est pas encore capable de se passer de produit. Différentes stratégies de distanciation peuvent être élaborées, stratégies décrites par Zinberg aux USA (18) qui privilégie les liens maintenus ou recréés hors du monde de la drogue, stratégies qui, en Grande-Bretagne, se font le plus souvent en recourant aux traitement de substitution (19).
Que des usagers de drogue puissent se passer de traitement ne signifie pas pour autant que le soin soit inutile. Le recours au système de soin peut être vital, et il est clair qu’il est d’autant plus nécessaire que le toxicomane est marginalisé, isolé ou souffrant de troubles psychiatriques. Mais ce recours peut prendre différentes significations suivant le moment de la trajectoire du toxicomanes. Lorsque l’offre de soin est limitée à la désintoxication, l’usager peut y avoir recours, non pour se désintoxiquer mais pour s’y réfugier. Cette utilisation des cures de désintoxication est connue, il n’est pas sûr qu’elle soit adéquate. On a pu observer, au contraire, qu’elle peut renforcer la dépendance, par renforcement négatif ou encore par augmentation du niveau de tolérance (20). Il existe bien des indications des cures de sevrage qui doivent être organisées non pas dans les moments de crises aigües, qui sont aussi les moments où l’usager appelle à l’aide, mais lorsque l’étayage psycho-social est suffisant pour affronter la dépression réactionnelle au sevrage (21). En Suisse comme aux Pays-Bas, le nombre de cures de sevrage a augmenté avec l’élargissement des programmes méthadone, tandis que leurs résultats s’améliorent dans la mesure où le toxicomane peut choisir le moment où il est à même d’affronter cette épreuve (22).
Nous avons commencé l’étude de la trajectoire de soin des 58 toxicomanes en traitement à la méthadone à la Clinique Liberté depuis novembre 1993. De cette étude sur des héroïnomanes dont la moyenne d’âge est 36 ans avec 16,5 ans de toxicomanie, trois types de trajectoires de soin se dégagent : un premier groupe, le plus nombreux (21 sur 58) n’a effectué qu’une ou deux tentatives de cures de désintoxication au début de leur carrière de toxicomane, à la fin des années soixante-dix ou au début des années quatre-vingt. Ils ont ensuite renoncé à toute tentative, soit qu’ils aient adopté le mode de vie organisé autour de la prise de produit sans désir de changement, soit qu’ils se sentaient incapables d’affronter l’obstacle. Un second groupe (12 sur 58) a entrepris une démarche de soin de six à dix ans après le début de leur toxicomanie, avec un réel désir de changement. Ce groupe, avec de 3 à 5 tentatives de désintoxication, était marqué par un fort sentiment d’échec, associé à un état dépressif. Pour un troisième groupe enfin (11 sur 58), les prises en charge sont quasi continues et semblent en quelque sorte accompagner la toxicomanie. Ces toxicomanes ont effectué de 6 à 12 cures de désintoxication. Ces toxicomanes sont aussi ceux qui souffrent de troubles psychiatriques. Pour aucun de ces groupes, l’offre de désintoxication ne s’est révélée pertinente, même si la cure a pu jouer son office de refuge, fonction qu’assume également, et de façon tout aussi inadaptée, l’incarcération (23). Ces résultats ne permettent pas remettre en cause la cure de désintoxication, notre population étant précisément sélectionnée par l’échec des tentatives de désintoxication, mais ils démontrent l’inadaptation de l’offre de soin, inadaptation qui a conduit la majorité des toxicomanes à s’éloigner des services, quelquefois aux moments où ils en avaient le plus besoin.
Pour un soin adapté au moment de la trajectoire du toxicomane
La politique de réduction des risques consiste à offrir à chaque étape de son trajet le service que le toxicomane peut recevoir avec le raisonnement suivant : le contact établi avec le toxicomane peut l’aider à passer plus rapidement d’une étape à l’autre. En meilleur état de santé, moins marginalisé, le toxicomane pourra plus facilement franchir les obstacles. Premier pas dans la trajectoire de sortie : la protection de sa santé en particulier par l’utilisation de seringues stériles. Ce pas est modeste, il est néanmoins vital. Autres étapes, l’éloignement du monde de la délinquance, le contrôle de la consommation en termes de fréquence et de quantité, le renoncement à l’injection. Les traitements de substitution jouent ici un rôle clé, car ils offrent la possibilité de commencer un travail de reconstruction sociale et psychique, qui, dans le schéma classique, était entrepris après la cure de désintoxication.
La cure de désintoxication apparait ici non comme le préalable à toute action mais au contraire comme l’aboutissement d’un trajet que le système de soin tente d’accompagner. Dans cette logique, les offres de désintoxication, de traitements de substitution ou de seringues stériles n’ont plus rien de contradictoire, il s’agit seulement de reconnaitre ce qui est possible à un moment donné, sans considérer pour autant que le toxicomane y est enfermé à vie. Les études récentes menées en Grande-Bretagne et particulièrement dans la région de Mersey évaluent de 5 à 10 % les toxicomanes qui peuvent envisager une désintoxication immédiate (24). Il convient d’offrir aux autres un service qui peut aider au changement.
Cet accompagnement est-il trop maternant ? Les toxicomanes des années soixante-dix revendiquaient la prise de risque comme ils revendiquaient la marginalité, et le système de soin, en limitant l’offre de soin à la désintoxication, prenait alors acte de ces revendications : « vous revendiquez le droit de vous droguer ? nous n’allons ni vous en empêcher ni vous y aider. Lorsque vous souhaiterez vous arrêter, vous pourrez faire appel à nous ». Telle était la position du soignant qui se refusait également à faire du toxicomane une victime ou un malade. Dans cette offre de soin, réservée à ceux qui pouvaient formuler une demande de désintoxication, pathologies somatiques et psychiatriques ont été superbement ignorées, d’autant que les professionnels de santé non spécialisés se déchargent volontiers sur les spécialistes de ces patients encombrants. La situation actuelle des toxicomanes, en termes de morbidité comme de mortalité, est grave : elle peut être améliorée par des mesures simples, puisqu’on sait aujourd’hui que le taux de mortalité des toxicomanes dépend étroitement de la façon dont on les traite. En France, dans les quelques études de cohorte menées par exemple en Seine St Denis, on obtenait de la fin des années 80 au début des années 90 des taux de mortalité de 11 à 13%, tandis que les toxicomanes hollandais ont un taux de mortalité de 2% par an (25). La politique de réduction des risques prend acte des situations d’exclusion de soins comme elle prend acte de la menace du sida, qui doit être assumée à la fois individuellement et collectivement. Offrir des services sanitaires et sociaux à des personnes trop marginalisées pour y avoir accès, ce n’est ni materner ni contrôler mais c’est offrir une réelle possibilité de choix que la maladie et l’exclusion sociale interdisent.
Cette position implique néanmoins d’accepter l’usage de drogue comme un fait, et c’est sans doute à ce niveau que la politique de réduction des risques rencontre les plus vives résistances. A cet égard, elle est considérée comme laxiste, l’interdit de l’usage marquant la désapprobation sociale, mais cette position de principe ne doit pas être confondue avec une logique de soin. Les experts médicaux consultés lors de la préparation de la la loi de 70 avaient été clairs à cet égard : la majorité des experts médicaux s’étaient défiés « des mesures coercitives » qui, selon le Dr Lebovici, « ne pourraient pas être actives », qui, selon le Dr Olievenstein « ont fait la preuve de leur inefficacité », tandis que le Dr Delay affirmait qu’il fallait se méfier « des unités carcérales » (15). La sanction et l’exclusion qu’elle construit participent de l’obstacle à franchir, et non du traitement.
Références bibliographiques
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(3) BALL J., ROSS A., The effectiveness of Methadone Treatment, Spinger- Verlag, New York, 1991. Pour une synthèse en français des résultats des évaluations des traitements méthadone, voir COPPEL A., « L’efficacité des programmes méthadone mesurée par les évaluation des expériences étrangères » Journal du Sida, janvier 1993, n°46.
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(5) DUBOIS-ARBER F., JEANNNA., MEYSTRE-AGUSTONI G., GRUET F., PACCAUD F., « Evaluation der Aids-Präventionsstrategie in der Schweiz im Auftrag des Budesamtes Bericht », 1991-92, Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1994. Voir aussi UCHTENHAGEN A., « Harm Reduction : The Case of Switzerland », European Addiction Research, 1.3.95.
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(8) DOLE V.P., NYSWANDER M.E., « The methadone treatment of heroin addiction », International Journal of the Addictions, vol 2., 1967.
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(10) Une synthèse de ces différentes études a été présentée dans le rapport de Annie MINO, Analyse scientifique de la littérature sur la remise contrôlée d’héroïne ou de morphine, Expertise rédigée à la demande de l’Office Fédéral de la Santé Publique, Genève, Sept. 1990.
(11) MADDUX JF, DESMOND DP, Career of Opioid Users, Preager, New York, 1981.
(12) NURCO D.N., CISIN I.H., BALTER M.B., « Addict careers, II The first ten years », The International Journal of the Addictions, 1981, 16, 8 1327-1356
(13) VEDELAGO F., « La carrière sociale du toxicomane », in La demande sociale de drogues, (OGIEN A., MIGNON P. sous la direction de ), La Documentation française, 1994.
(14) Pour une synthèse de ces résultats en français, voir LERT F., FOMBONNE E., La Toxicomanie, Vers une évaluation de ses traitements, INSERM, La Documentation française, 1989.
(15) ces citations sont extraites des compte-rendus des consultations d’experts, préparatoires à la loi de 1970, BERNAT de CELIS J., Fallait-il crer un délit d’usage illicite de stupéfiants, une étude de sociologie législative, CESDIP, 1992, n°14.
(16) CASTEL R. (sous la direction de), BERNARD-PELLEN M., BONNEMAIN C., BOULLENGER N., COPPEL A., LECLERC G., OGIEN A., WEINBERGER M., Les sorties de la toxicomanie, types, trajectoires, tonalités, GRASS, MIRE, avril 1992.
(17) BIERNACKI D., Pathways from Heroin Addiction, Temple, 1986.
(18) ZINBERG N., Drug, Set and Setting, New Haven, Yale University Press, 1974.
(19) STIMSON G., OPPENHEIMER E., Heroin Addiction, Tavistock, Londres, 1982.
(2O) McAULIFFE W.E., GORDON R.A., « Reinforcement and the combination of effects : summary of a theory of opiate addiction », NIDA, research Monograph series, 1980, 30, 137-141.
(21) DEGLON J.J., Le traitement à long terme des héroïnomanes par la méthadone, Editions Medecine et Hygiène, Genève, 1982.
(22) BUNNING A., VAN BRUSSEL G., « The Effect of Harm Reduction in Amsterdam », European Addiction Research, 1.3.95., 92-98.
(23) Bilan d’activité de la Clinique Liberté, 1994, sous la direction du Dr Touzeau. (24) O’HARE P.A., NEWCOMBE R., MATTHHEWS A., BUNNING E.C., DRUCKER E., The Reduction of Drug-Related Harm, London, Routledge, 1992. (25) Les références des ces études sont données dans Conseil National du Sida, Toxicomanie et sida, rapport et avis du Conseil national du sida relatif à l’nfection par le VIH parmi les usagers de drogue, 8 juillet 1993.