Sida Info Service (SIS) : La MILDT * et l’Académie de pharmacie proposent de classer le Subutex® comme stupéfiant afin de lutter contre le marché noir. Que pensez-vous de cette initiative ?

Anne Coppel (AC) : Le marché noir de ce médicament est attesté et il fait scandale. Il faut lutter contre ce marché noir mais je pense que cette mesure a une fonction essentiellement symbolique : le gouvernement veut rassurer l’opinion en montrant qu’il lutte contre les drogues. C’est aussi ce que demande le ministère de l’Intérieur pour sanctionner plus sévèrement les trafiquants. Ce qui soulève deux questions : 1°) Est-ce que la mesure est efficace pour lutter contre le trafic ? 2°) Quelles sont les conséquences en termes de santé ? Classer le Subutex comme stupéfiant, c’est considérer ce médicament comme une drogue. Voilà qui disqualifie le traitement et peut décourager des usagers d’y avoir recours. De leur côté, les médecins hésiteront davantage à s’engager dans ces prises en charge longues et souvent difficiles. Ce sont surtout les pharmaciens qui auront à subir les conséquences de ce classement. Ils devront prévoir une comptabilité particulière, créer un coffre-fort spécial. Cette mesure sera entendue comme une alerte qui ne peut que limiter l’accès aux soins. C’est négliger que ce traitement est nécessaire et même vital alors que la mesure n’est pas véritablement efficace pour lutter contre le trafic.

SIS : Comment fonctionne le marché noir lié au trafic de Subutex ?

AC : Des études menées par des caisses maladie montrent que le marché noir est essentiellement dû aux polyprescriptions. Des usagers font le tour des médecins pour se procurer du Subutex, puis le revendent. 70 % des détournements sont dus à moins de 10 % des patients dont certains ne sont même pas usagers de drogues. L’identification de ces polyprescriptions est en cours mais il a fallu mettre en place des moyens spécifiques car ce n’était pas prévu au départ. Outre le problème technique, ce contrôle pose le problème de l’anonymat. Il n’est pas possible, par exemple, de fournir aux médecins la liste des patients en traitement. Actuellement, les caisses maladie qui ont identifié ces patients les signalent aux médecins, à charge pour eux de décider ce qu’il faut faire. C’est ce qui se passe en Ile-de-France. Cette procédure est efficace, il y a déjà un recul du marché noir dans les régions où ce contrôle fonctionne. Faut-il aller plus loin dans le contrôle des patients d’une part, dans celui des médecins d’autre part ? Ces questions doivent être traitées dans une négociation entre les caisses maladies et les organisations professionnelles, en fonction des résultats obtenus selon les modalités de contrôle.

SIS : Comment en arrive-t-on à vouloir classer le Subutex comme stupéfiant ?

AC : Le Subutex est à la fois un agoniste, avec les mêmes effets que la morphine ou l’héroïne, et un antagoniste avec des effets contraires. Il peut par exemple provoquer une véritable crise de manque si l’usager consomme en même temps de l’héroïne. La buprénorphine, molécule active de ce médicament, peut soulager la douleur mais il n’est pas nécessaire d’augmenter les doses, et il n’y a pas d’overdoses. Elle fonctionne donc comme la morphine sans la plupart de ses inconvénients. C’est la raison pour laquelle cette molécule a d’abord été utilisée dans le traitement de la douleur avec le Temgésic, médicament mis sur le marché en 1987. Comme ce médicament n’était pas classé comme stupéfiant, les médecins n’ont pas eu peur de le prescrire dans le traitement de la douleur, dont on sait qu’il n’est pas pris en compte suffisamment en France. Quelques médecins ont également accepté de le prescrire à des usagers de drogues alors que les traitements de substitution n’étaient pas autorisés. C’est seulement en 1995 que ces traitements ont acquis un statut légal, avec la création d’un nouveau médicament, le Subutex, destiné de façon spécifique au traitement de la dépendance.

SIS : Qui décide du classement ?

AC : En dernière instance, c’est le ministre de la Santé. Dès 1987, le statut de la buprénorphine a fait l’objet d’un débat : est-ce une drogue ? est-ce un médicament ? Lorsque à la fin des années 1980, on s’est aperçu que le Temgésic était vendu sur le marché noir, la commission des stupéfiants a recommandé de le prescrire sur carnet à souche, c’est-à-dire avec les mêmes contraintes que la morphine. En 1992, Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé a signé cette mesure dont l’objectif était de limiter la prescription. Le résultat a été catastrophique : la plupart des médecins ont renoncé à le prescrire, leurs patients se sont retrouvés en manque, on a constaté nombre de rechutes et même des décès, overdoses et suicides. Le débat public sur les traitements des substitution a commencé à ce moment là, mais il a fallu quelques années, de 1992 à 1995, pour que les traitements de substitution acquièrent un statut officiel.

SIS : Qu’est-ce que le Subutex a permis d’améliorer dans la situation des usagers de drogue ?

AC : Une première tranche d’évaluation réalisée entre 1994 et 1999 a montré une réduction de 80 % de la mortalité par overdose, soit une réduction de 500 OD en 1994 à une centaine aujourd’hui. Cela dit les autres causes de mortalité ont également été réduites, soit plus d’une dizaine de milliers de morts épargnées. Autre résultat : aujourd’hui, 3 % des contaminations par le virus du sida se font par injection. Au début des années 1990, c’était presque 30 %. Aucune politique de santé n’a obtenu de tels résultats en un temps aussi court.

SIS : Qu’est-ce qui explique ces résultats ?

AC : Avec un traitement de substitution, l’usager d’héroïne peut suivre un traitement contre le VIH, le VHC ou toute autre maladie chronique, ce qui est inenvisageable lorsqu’il est en grande galère. Les contraintes quotidiennes sont trop lourdes. Pour le sida, il y a eu une réduction des deux tiers de la mortalité. Avant les traitements de substitution, les services hospitaliers affichaient sans vergogne que « ici, on ne prend pas les toxicomanes ». « Ils ne veulent pas soigner », disait-on, et effectivement, souvent, ils abandonnaient leur lit au bout de 24 heures, parce qu’ils étaient en manque. Désormais les usagers se soignent, qu’il s’agisse de jambe cassée ou de septicémie. Du jour au lendemain, l’accès aux soin a réduit la mortalité de façon drastique.

SIS : A l’époque, vous attendiez-vous à ces bonnes nouvelles ?

AC : Nous avons tous eu du mal à y croire, militants associatifs impliqués dans la réduction des risques comme les médecins. Au départ, nous nous sommes demandés si la réduction de la consommation d’héroïne au profit de la cocaïne ou des drogues de synthèse, des produits qui ne s’injectent pas ou très peu, était l’explication. Mais ce n’était pas ça. La preuve a été faite que c’était lié à l’accès au traitement quand on a comparé les résultats par régions. Plus le nombre de patients en traitement de substitution était important, plus grande était la réduction de la mortalité.

SIS : Ce sont ces résultats qui ont permis la légalisation du Subutex ?

AC : Si nous n’avions pas pu faire la preuve qu’il y avait corrélation, jamais les traitements de substitution n’auraient acquis leur statut légal. Tous les Français étaient opposés au traitement de substitution, les uns au nom de l’abstinence : il ne fallait pas « donner de la drogue aux drogués », disait-on. D’autres craignaient « la médicalisation des toxicomanes ». Ce que pensaient tous les spécialistes à l’époque. Le Dr Olievenstein, par exemple, pensait que ces traitements allaient faire du toxicomane « un esclave des médecins ». Aujourd’hui, tous les spécialistes prescrivent ces traitements, ils ont été convaincus par les résultats qu’ils ont pu observer par eux-mêmes.

SIS : Le classement du Subutex comme stupéfiant serait donc un retour en arrière ?

AC : Je suis très inquiète car on ne mesure pas bien les effets de ce classement. Dans l’histoire des drogues, dès qu’il y a eu marché noir, le produit a été classé comme stupéfiant, ce qui en limite toujours l’accès. Or c’est précisément l’accès large, avec très peu de contraintes, qui a permis d’obtenir ces résultats quasi miraculeux, dans la lutte contre le sida, dans l’amélioration de la santé et enfin − ce qui n’est pas comptabilisé mais qui est déterminant – dans l’amélioration de la qualité de vie de la personne.

* Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie

** Autorisation de mise sur le marché

Entretien réalisé par Alain Miguet pour Sida Info Service