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L’addictologie, pourquoi faire?

Vacarme 51, 19 avril 2010

 

En dix ans une nouvelle discipline médicale, l’addictologie, s’est imposée dans le champ des drogues et des dépendances, s’efforçant de réduire sous sa coupe, tant la disparité des addictions elles-mêmes que celles de leurs approches théoriques et cliniques. Faut-il y voir un avatar d’une conquête progressive de la question des drogues par la médecine, qui réduit un peu plus encore l’espace laissé aux approches sociales et politiques ? Peut-être la critique de cette discipline devrait-elle moins se fixer pour objectif de dénoncer en bloc un processus de médicalisation que de redessiner les bases de la médicalisation qu’on veut.

En 1998 un rapport officiel sur la dangerosité comparée des drogues [1] soulignait l’inadéquation des classifications légales distinguant produits prohibés et autorisés : toutes les drogues, licites ou non, étaient inscrites dans un continuum ; alcool et héroïne se trouvaient placées sensiblement au même niveau, le cannabis tout en bas de l’échelle de dangerosité ; l’idée était admise que toutes agissent sur le cerveau selon des modalités comparables, et sont dangereuses à proportion de l’usage qui en est fait plutôt que par elles-mêmes. Des perspectives aussi vieilles que les législations des drogues elles-mêmes étaient, en d’autres termes, mises en cause par la recherche scientifique. On espérait alors que, son socle ainsi ébranlé, la loi du 31 décembre 1970 de lutte contre la toxicomanie et le principe de l’interdit de consommations, notamment, seraient révisés. Douze ans après, tout a changé, rien n’a changé. La loi n’a pas bougé ; on l’applique même de plus belle : en 2008, près de 148 000 personnes ont été interpellées pour la seule utilisation de drogues illicites en France. Mais dans le champ de la santé, et de plus en plus dans le discours médiatique, les problèmes de dépendance sont associés dans un vaste continuum regroupant non seulement l’ensemble des drogues mais toutes sortes de « conduites addictives » : compulsion de jeu ou d’achat, anorexie, boulimie, assuétude à l’internet ou au sexe. Et les lignes de frontière ayant bougé, le champ a fait l’objet d’un large remaniement : les centres de soins jadis spécialisés dans l’accueil, tantôt de malades alcooliques, tantôt de « toxicomanes » (consommateurs de drogues illicites) ont été invités à se rapprocher pour former des centres d’addictologie ; des départements ou commissions « addictologie » ont été créés dans les instituts de recherche, ministères, universités ; nombre d’associations professionnelles, telle l’Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT) devenue l’ANITeA, ont gagné un suffixe en « A(ddictologie) ». Le paysage s’est recomposé. Progrès dû à la science, ou virage préoccupant, soulignant la médicalisation opiniâtre du champ des drogues ? Cette mini-révolution ne va pas sans poser question.

les « comportements autoaliénants des humains »

« L’addiction est un processus complexe par lequel un comportement, pouvant à la fois produire du plaisir et soulager une tension interne, se caractérise par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement et la persistance de celui-ci en dépit de conséquences négatives significatives [2]. » Si l’étiologie de l’addiction est âprement discutée, sa caractérisation est relativement consensuelle : là où le concept de « toxicomanie » mettait l’accent sur la dépendance à un produit, l’addictologie se concentre sur des comportements, marqués par la compulsion et la difficulté à s’en extraire. Le champ paraît alors pouvoir s’étendre à l’infini : le concept est « assez large [pour] regrouper les toxicomanies classiques, l’alcoolodépendance et les dépendances comportementales ou “addictions sans drogues” [3] ». Mais elle tend aussi à englober, dans le cas des drogues, ce qui est supposé présager la dépendance elle-même : bien que tous admettent aujourd’hui que la consommation de substances psychoactives, loin d’entraîner systématiquement l’assuétude, connaît des types d’intensités variables (distinguées dans les trois grandes catégories de l’usage, l’usage nocif, et la dépendance, aujourd’hui intégrées dans les grandes classifications internationales des maladies et troubles mentaux), l’addictologie entend couvrir l’ensemble du spectre des consommations — joint fumé lors d’une soirée, cachet de MDMA gobé avant de partir en fête, grosse cuite du samedi soir — au titre des « conduites addictives ». À la frontière mouvante du biologique, du psychologique et du social, elle force ainsi l’unité disciplinaire : « Champ d’investigation théorique et pratique centré sur les comportements autoaliénants des êtres humains […], l’addictologie est à la croisée de toutes les disciplines qui s’intéressent à l’homme et à ses conduites (psychologie, neurobiologie, clinique…), mais aussi aux substances qu’il consomme pour s’automodifier (pharmacologie, histoire des drogues…) et aux contextes qui interagissent sur ces conduites (sociologie, géopolitique, économie, anthropologie culturelle…) [4]. » Comment a-t-elle trouvé matière à s’imposer en si peu de temps ? À la source des remaniements institutionnels se trouvaient sans doute l’ambition de fonder en science une politique des drogues [5], mais aussi le désir de réduire l’hétérogénéité d’un dispositif construit dans les tensions et les dissensions depuis les années 1970. Au tournant des années 2000 en effet le champ présentait un enchevêtrement de dispositifs concurrents. Aux discussions jamais tranchées des années 1970 sur l’origine des dépendances (neurobiologique, psychanalytique, psychodynamique, sociale…), s’étaient superposés dans les années 1980-1990 les programmes de « réduction des risques » mis en place dans l’urgence du sida, objets d’oppositions idéologiques farouches, qui imposaient en outre de nouvelles approches de la question (hygiène des consommations, renoncement aux objectifs d’abstinence, traitements de substitution), portés par de nouveaux acteurs (médecins « humanitaires », généralistes, pharmaciens, associations de consommateurs). Motivée certes par le rapprochement de données cliniques indiquant de fortes similitudes entre les différents types d’addictions, l’addictologie présentait aussi l’avantage de proposer un savoir techno-scientifique susceptible d’englober des savoirs multiples et contradictoires. Elle s’imposait avec les outils nécessaires à sa subsistance : structures de terrain remaniées de façon à réduire les carences des dispositifs alcool et tabac, commissions ministérielles, postes universitaires, sociétés savantes à même de remédier au manque de reconnaissance symbolique et statutaire de ses praticiens.

brouillages

Mais l’unité de façade cache mal aujourd’hui un trouble croissant : effets d’aplanissement théorique et clinique pour les uns, brouillage des repères pour les autres, débats théoriques très âpres en toile de fond, les questions sont nombreuses. Tout d’abord, trop d’objets tue l’objet. L’addiction, de fait, est mise à toutes les sauces : qui n’est pas addict à son skate, à sa robe préférée, à son Opium Yves Saint-Laurent ? Les publicitaires chérissent la notion. Pour le grand public dès lors, s’inquiètent les spécialistes, « l’usage concerne tout le monde et concernant tout le monde il ne concerne plus personne » ; les drogues dissoutes dans le concept d’addiction, « quelque chose à la fois a été banalisé et a disparu des représentations collectives [6] ». Et le milieu spécialisé lui-même peine à y retrouver ses petits. Car si tout est dans tout, rien n’est plus dans rien, et le concret des corps et de l’esprit comblés, du fou rire ou de la sur-maîtrise de soi — des effets, en deux mots, des drogues — tend à disparaître dans des mécanismes neurobiologiques ou « bio-psycho-sociaux » censés les sous-tendre, et d’aucuns disent qu’on s’ennuie à mourir dans les vastes réunions de la commission « Addictions » de la Direction générale de la santé où des généralités si hautes et si plates s’enchaînent les unes aux autres. Des dissensions théoriques profondes divisent par ailleurs le champ, et si la cartographie des approches cliniques et théoriques des phénomènes de dépendance reste à faire ou à refaire aujourd’hui, la refonte du secteur cache mal une diversité globalement neutralisée certes par l’équilibre des forces (rappelons que les thérapies de la dépendance, si diverses soient-elles, ont globalement le même taux de réussite, et qu’aucune n’est en situation de prendre le pas sur les autres), mais travaillée par la disparité des investissements institutionnels et par le soutien croissant, notamment, aux neurosciences. Ainsi Stanton Peele, ardent défenseur lui-même de l’extension du concept de dépendance dans les années 1980, quoique sur un modèle non médical, menait-il récemment à Paris [7] une charge vigoureuse contre les prétentions conquérantes de la neurobiologie : faut-il véritablement « aspirer à des traitements purement médicaux agissant directement sur les parties du cerveau [qui seraient] sources de l’addiction », quand « les traitements empiriques les plus courants sont les thérapies cognitives et comportementales, comportant le soutien motivationnel, le développement des compétences, l’approche de renforcement communautaire et autres [techniques] qui insistent sur le changement cognitif, comportemental et environnemental » ?

suivre les lignes de fracture

Quoiqu’affichent ses ambitions, l’addictologie peine donc à réduire l’hétérogénéité du champ — ou la complexité de son objet — et on comprend toute la portée de la petite phrase de ce psychiatre récemment disparu : « Je ne comprends pas ce que vous voulez faire avec ce concept d’addictologie… [8] » Quoi faire en effet ? La question s’entend notamment dans le secteur de la réduction des risques qui, par son histoire et ses fonctions, prête une attention particulière aux consommations illicites et s’émeut du surcroît d’invisibilité qu’elles en retirent. Contester l’addictologie en bloc, et la médicalisation qu’elle promeut ? Ou chercher ses lignes de fracture, la pousser à clarifier ses positions ? Un recensement des grands axes critiques pourrait déjà être tenté. Trois au moins peuvent être repérés.

Le premier, vu depuis le champ de la réduction des risques, concerne la fausse équivalence posée entre produits légaux et illégaux. Non que les addictologues ignorent le poids des interdits sur les consommations — la chose paraîtrait difficile tant la répartition des rôles est criante aujourd’hui en France, entre autorités médicales prenant en charge une politique rénovée de soins, et une Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT) chargée de la gestion sécuritaire des consommateurs et de la répression du trafic. Mais les consommations illégales tendent à disparaître dans l’ensemble des « conduites addictives ». Prises dans la masse en effet elles ne font pas le poids. Le rapport est de 1 à 100 entre héroïne et alcool, de 1 à 37 entre cocaïne et tabac [9]. Ces proportions les minorisent en toutes choses : recherche épidémiologique, mise à niveau d’un corps d’addictologues formés aux questions majoritaires (alcool, tabac, cannabis) mais beaucoup moins bien aux spécificités de drogues connaissant des régimes de distribution, des traitements symboliques, des modes de consommation, des conséquences somatiques radicalement différents. Mais elles réduisent aussi leur surface médiatique :« À dissoudre la drogue dans l’alcool on renonce à poser la question de la dépénalisation », entendait-on lors des dernières Rencontres nationales de la réduction des risques. Et de fait la question semble avoir été effacée de l’agenda politique.

Le second axe porte sur la pathologisation de comportements, voire de troubles du comportement, au fond extrêmement courants. Les limites du champ de l’addictologie posent en effet problème : « Allons-nous accepter que tout ne soit pensable qu’au travers du modèle médical ? » ; y a-t-il un sens à penser les drogues au prisme d’un inéluctable processus d’« accrochage », contre l’expérience de populations entières avec l’alcool dans les pays occidentaux, avec le cannabis ou la coca dans d’autres régions du monde ? Et l’addiction elle-même est-elle plus, au fond, qu’un phénomène appartenant au continuum de l’expérience humaine ? Devenir dépendant d’une expérience — amoureuse par exemple — est non seulement très banal, mais le plus souvent surmontable sans besoin de médiation médicale, objecte ainsi Stanton Peele : « Les gens développent une addiction aux expériences. (…) La forme la plus reconnaissable [en] est un attachement extrême, dysfonctionnel, à une expérience extrêmement nocive, mais qui est une partie essentielle de l’écologie de [la] personne et à laquelle cette dernière ne peut pas renoncer. » Mais si ces processus d’« accrochage » résultent de dynamiques d’apprentissage social, les « décrochages » aussi. Car les éléments qui poussent à poursuivre un investissement nocif fluctuent en permanence : « Même après [qu’une] personne a développé un attachement addictif, elle peut subitement (aussi bien que progressivement) modifier les valeurs qui entretiennent l’addiction. C’est là le remarquable processus du mûrissement, ou de la rémission naturelle de l’addiction [10]. » Or cet excès de médicalisation n’est pas seulement contestable, il a des conséquences concrètes : la pharmacologisation croissante des sevrages tend à saper la confiance des consommateurs dans leur capacité à s’arrêter d’eux-mêmes. La proportion des « auto-guérisons » chez les gros fumeurs américains ne cesse de baisser depuis les années 1980, et ce qui vaut pour ces consommations massives et bien documentées vaut probablement aussi pour les consommations de drogues illicites, dont les « sorties » sans soutien médical, bien que peu étudiées, sont régulièrement attestées. Médicaliser à l’excès, notamment au travers de thérapies médicamenteuses, convaincre de l’inéluctabilité de processus de dépendance neurobiologiques, freine ces émancipations autonomes. Ne ferait-on pas mieux de les documenter, plutôt qu’investir l’imagerie cérébrale ?

Enfin troisième critique, qui prolonge à sa façon la précédente, les présupposés de l’addictologie tiennent mal leurs promesses. Ses options théoriques, on l’a vu, la conduisent à mettre en cause le rôle de l’objet de la conduite addictive, pour se recentrer sur des dysfonctionnements comportementaux, promettant en cela d’offrir une alternative aux exigences d’abstinence qui dominent encore aujourd’hui les thérapies de la dépendance : si le comportement seul en effet est pathogène, et si l’objectif est de s’émanciper non pas de l’objet mais de l’excès, une relation de jouissance équilibrée à l’objet devrait être possible, plutôt qu’interdite à jamais. Mais la discipline elle-même ne paraît pas convaincue de ses présupposés. Pour preuve, le maintien des simples consommations de drogues dans la catégorie des « conduites addictives », alors qu’à nul ne viendrait l’idée de qualifier comme tels l’amour, le jeu, le sexe ou la nourriture — voire la consommation d’une coupe de champagne ou d’un verre de bon vin — dès lors qu’ils sont vécus ou consommés de façon harmonieuse et font jouer au plus beau de ses variations le système de plaisir. On mesure dès lors l’immensité du travail à mener pour avancer dans la construction de représentations et de thérapeutiques alternatives aux théories de l’abstinence qui prévalent depuis le début du xxe siècle. Et pire, on peut penser que le piège se referme lorsque la théorie addictologique, sur son versant neuroscientifique, substitue à un déterminisme pharmacologique (la dépendance à un produit) un déterminisme neurobiologique (une vulnérabilité individuelle au déséquilibre de son système de plaisir, liée, dans certaines hypothèses, à un éventuel déterminisme génétique). Sans entrer dans le détail des critiques épistémologiques de la construction de la dépendance comme « maladie du cerveau », on conçoit combien la qualification de l’addiction comme « maladie chronique et récidivante » peut être ressentie comme invalidante et les ambitions thérapeutiques de l’addictologie perçues comme ambivalentes, entre quête scientifique de causalités « objectives » et éthique de renforcement de l’autonomie de l’individu.

la médicalisation qu’on veut

Sous-estimation des déterminants juridiques et sociaux, pathologisation excessive de comportements sociaux, emprise croissante des neurosciences, la critique reviendrait donc ici à contester un mouvement de médicalisation de la question des drogues tenté par le scientisme et faisant la part congrue aux sciences et aux logiques sociales, qui pourraient pourtant éclairer, non seulement des processus d’« accrochage » à diverses pratiques, mais les moyens d’y retrouver sa liberté. Mais ce serait laisser sur le bord un autre problème, et

interroger l’addictologie devrait peut-être moins conduire à rejeter la médicalisation en bloc qu’à redessiner la médicalisation qu’on veut

. Car la consommation de drogues, dès lors qu’elle engage des produits dotés d’effets sur les corps, a besoin non seulement d’une médecine du soin de la dépendance (pour ceux qui chercheraient ici l’aide de spécialistes), mais d’une médecine des corps sous effets de psychotropes — à l’instar des consommateurs d’alcool ou de tabac, dont les complications somatiques nous sont aujourd’hui familières. Mieux : les consommateurs de drogues ont besoin d’une médecine tout court, qui leur épargne de rendre des comptes sans cesse sur leurs pratiques. Or l’avènement de l’addictologie — et c’est là le quatrième reproche, mais peut-être aussi le plus grand qu’on puisse lui faire — vient signer à sa manière la focalisation du corps médical sur le soin de la dépendance au détriment d’autres demandes de soin. Il y a quinze ans le coup de force de la réduction des risques avait été d’entendre la demande de soins de « toxicomanes » qui ne voulaient rien d’autre que soigner leurs pathologies liées au sida, ou pouvoir s’en prémunir, sans aborder leur relation aux produits. Des médecins faisaient irruption dans le champ avec pour seuls principes la reconnaissance d’une rationalité à ces personnes (ce sont des patients comme les autres), la conviction de leur autonomie (au sens propre, de qui obéit à ses propres lois) et le respect du serment d’Hippocrate (la suspension de leur jugement). Mais au travers de l’institutionnalisation de la substitution et de la formation d’un nombre croissant de généralistes aux techniques de l’addictologie, dans le glissement du soin de pathologies somatiques vers le soin de la dépendance, la pathologisation des conduites qui avait été mise entre parenthèses est revenue par la fenêtre. Avec pour effet premier de maintenir à distance les demandes de soins les plus simples et les plus urgentes. Comme celles de cette jeune femme hollandaise rencontrée par Peter Cohen, consommatrice de longue date qui « même malade, évite toute relation avec les professionnels du système de soin car ils “s’emparent de” et s’ingèrent dans son mode de consommation de drogues » et « a failli perdre une oreille infectée parce qu’elle a tellement peur du système médical qu’elle en est restée éloignée trop longtemps [11] ». Les médecins peuvent toujours chercher à regagner le pouvoir, et à s’assurer de leur emprise sur la définition des troubles de la consommation. Ils garderont certes dans leurs cabinets ceux, minoritaires, qui y trouvent un intérêt. Rien n’empêchera les autres de voter avec leurs pieds, et de s’en aller.

Notes

[1Bernard Roques, La dangerosité des drogues, Odile Jacob/La Documentation Française, 1999.

[2Aviel Goodman, « Addiction, Definition and Implications », British Journal of Addictions, 1990.

[3Jean-Bernard Wojciechowski, « Pratiques médicales et usages de drogues : linéaments de la construction d’un champ », in Psychotropes, Vol. 11 (2005), n°3-4, p.196.

[4Alain Morel, « Addictologie », in Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des dépendances. Larousse, 2004.

[5C’était, en 1998, l’ambition de Nicole Maestracci, alors présidente de la MILDT.

[6Serge Hefez, psychiatre et psychanalyste, aux 2e Rencontres nationales de la réduction des risques liés à l’usage de drogues, 16-17/10/2008, Bobigny, Actes, p.55.

[7Conférence prononcée aux 30e Journées nationales de l’ANITEA, « Grandir parmi les addictions », 11-12/6/2009, Paris. Stanton Peele est chercheur en psychologie sociale et avocat.

[8Samuel Werebe, psychiatre, psychanalyste et intervenant en toxicomanie disparu en décembre 2009, cité par William Lowenstein in Swaps n°57, 4e trimestre 2009 : « Merci Samuel », p.23.

[9Cf. Patrick Peretti-Watel, François Beck, Stéphane Legleye, Les Usages sociaux des drogues, PUF, 2007, p.32.

[10Stanton Peele, « La dépendance à l’égard d’une expérience », in Psychotropes, vol. 1(1), p. 80-84 (1983), ou The Meaning of Addiction, San Francisco, Jossey-Bass (1985), pp.97-98.

[11Peter Cohen, « L’Impératrice nue. Les neurosciences modernes et le concept de dépendance » (2009), www.cedro-uva.org/lib/cohen.empres

 

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