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L’efficacité des programmes méthadone mesurée par l’évaluation des expériences étrangères

Le Journal du sida / n° 46 / janvier 1993

Analysant les évaluations des programmes étrangers, et notamment américains, Anne Coppel recense les éléments consensuels qui peuvent être tirés en faveur de la méthadone.

 

À la fois hautement idéologique et extrêmement technique, le débat sur les traitements de substitution est d’autant plus opaque qu’il n’a pas été véritablement mené en France. Les quelques spécialistes qui utilisent ces techniques se sont toujours refusés à en devenir les avocats et les promoteurs, refus qui est d’abord un refus de la guerre des méthodes. De fait, les résultats des évaluations démontraient, dès la fin des années 70, l’inanité d’un débat sur la « meilleure méthode » (one best way), communautés théra- peutiques, traitements ambulatoires à long terme et programmes méthadone obtenant des résultats comparables en terme de traitement de la toxicomanie. A cette question idéologique de la bonne méthode devaient se substituer les questions plus techniques des indications et des modalités de prescriptions, les différents types de traitements devant être pensés en termes de ressources complémen- taires. Telle est du moins la position des experts.

En Europe du Nord et dans les pays anglo-saxons qui, de par leur histoire, s’étaient engagés dans les programmes méthadone, cette orientation pragmatique est préconisée, même si elle est in- également appliquée. Face à la vague de consommation d’héroïne de la fin des années 70 et du début des années 80 qui frappe l’ensemble des pays européens, l’inquiétude face à la drogue ne cesse de croître et les programmes de substitution restent suspects. Aussi les décideurs soutiennent-ils plus volontiers les traitements drug-free (de désintoxication), qui apparaissent plus cohérents avec une politique de guerre à la drogue. En France, en Belgique, en Allemagne, où les intervenants en toxicomanie s’étaient engagés dans d’autres techniques de soin, nul ne songe alors à développer ces programmes.

La menace du sida impose aujourd’hui un renouvellement de la réflexion et du débat. Si toutes les méthodes de traitement ont leur efficience, elles ne sont pas pour autant équivalentes, en particulier en termes de santé publique. Quelques études apportent aujourd’hui des éléments d’information essentiels au débat qui doit être mené, dans la mesure où, au-delà des données techniques, des choix politiques doivent être effectués.

Car des progrès décisifs en termes de maîtrise de l’information et de recherches évaluatives ont été accomplis ces dernières années. Les informations existantes restent encore parcellaires ; les résultats sont délicats à interpréter et exigent la connaissance du contexte, de la politique menée, des moyens et des objectifs des programmes , des caractéristiques épidémiologiques des patients.

Un argumentaire qui fait consensus

Quelques constats font néanmoins consensus et fondent le nouveau développement des programmes de substitution en Grande-Bretagne, aux Pays- Bas, en Italie, en Espagne, en Suisse, mais aussi, fait nouveau, en Autriche, en Belgique et en Allemagne. Pour la très grande majorité de ces pays, il s’agit d’un véritable retournement. En Allemagne, où le secteur public et les initiatives privées, souvent gérées par d’anciens toxicomanes, se sont longtemps opposés avec la même véhémence aux programmes de substitution, tous les Länder de l’Ouest disposent aujourd’hui de programmes méthadone, y compris la Bavière, dernière venue, et ces pro- grammes sont complétés par les prescriptions de médecins généralistes, autorisées depuis 1991.

Le changement touche jusqu’à la Grande-Bretagne. Dans ce pays où les prescriptions d’opiacés, y compris d’héroïne, s’inscrivent dans une tradition qui remonte à 1927, l’approche médicale avait été remise en cause, parfois violemment, au cours des années 70 et 80. En 1988, un rapport de l’Advisory Council of Misuse of Drugs recommande à nouveau le développement des prescriptions d’opiacés, dans un objectif devenu consensuel : la réduction des risques. Ce nouveau consensus, commun aux pays européens, peut être résumé ainsi : les programmes de substitution ne peuvent résoudre à eux seuls ni la toxicomanie, ni le problème de la drogue, ni l’épidémie de sida, mais ils offrent des possibilités de soins que l’épidémie de sida ne nous autorise plus à ignorer. Dans quelle mesure, avec quels dispositifs, quels moyens et quels objectifs ? Tel est aujourd’hui l’objet du débat.

L’argumentaire qui fait consensus en matière de réduction des risques est le suivant :

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