Les sorties de la toxicomanie -

Auteur.e.s :
Anne Coppel

in Dépendances et conduites de consommation,

PADIEU R., BEAUGE F., CHOQUET M., MOLINARD R., PARQUET Ph, STINUS L.,

Editions INSERM, 1997, pp. 57-70.

Peut-on sortir de la toxicomanie ?

Jusqu’à la fin des années soixante, seuls les praticiens s’étaient posé cette question. Leur opinion était quasi unanime : la toxicomanie est une maladie incurable. Cette croyance collective reposait sur l’expérience clinique. Toutes les techniques expérimentées depuis la fin du XIXème siècle, de la recherche du contre-poison au sevrage forcé, de l’isolement au traitement moral ou psychothérapeutique, s’étaient révélées impuissantes et les praticiens voyaient sans cesse revenir à leur cabinet les patients qu’ils avaient crus guéris. Deux conclusions diamétralement opposées sont tirées de ce même constat d’impuissance. La majorité des nations, l’Amérique en tête, mais aussi la France dès 1916, font appel à la protection de la loi tandis que les médecins anglais prescrivent à ces patients incurables les produits dont ils ne peuvent se passer, héroïne, morphine ou même cocaïne (1). La question de la sortie de la toxicomanie est ainsi étroitement liée à celle de son traitement. S’y affrontent les différentes conceptions théoriques de la toxicomanie, de la morale à la biochimie, de la psychopathologie aux carences de l’environnement. Caractère commun aux premières théorisations sur la toxicomanie, elles sont généralement très pessimistes quant à la sortie, qu’elles exigent un changement des valeurs qui est de l’ordre de la conversion, une restructuration de la personnalité ou un changement des conditions de vie, voire un véritable changement politique, les théories fondées sur la biochimie ne laissant pour leur part aucune possibilité de changement.

Au cours des années soixante, de nouvelles données modifient les représentations de la toxicomanie et, par voie de conséquence, les conceptions de la sortie de la toxicomanie. Premier de ces changements, l’apparition de nouveaux toxicomanes. Les Etat-Unis voient en effet surgir, dès le début des années cinquante, des toxicomanes jeunes, appartenant le plus souvent à des minorités ethniques. Les sciences sociales commencent à s’intéresser au phénomène avec les concepts nouveaux de » délinquance juvénile », « d’inadaptation sociale » ou de « crise de l’adolescence ». Parallèlement, quelques cliniciens américains remettent en cause les réponses purement répressives, incarcarcération et désintoxication forcée. Tandis que les échecs des cure de sevrage sont évaluées à plus de 90 % à l’hôpital de Lexington (2), un débat oppose le « système anglais » qui fait de la toxicomanie une maladie, avec ses toxicomanes peu nombreux et bien insérés, au système américain, purement coercitif, qui fait face à des toxicomanes chaque jour plus nombreux, plus pauvres et plus délinquants (3). Aussi les Drs Dole et Nyswander proposent -ils, au milieu des années soixante, le recours à la prescription de méthadone, prescription envisagée comme une maintenance qui donne à la toxicomanie le statut de maladie chronique (4).

Sur la base des excellents résultats obtenus dans les premiers temps, les traitements à la méthadone se développent aux USA au début des années 70 mais, à la même période, différents facteurs vont contribuer à remettre en cause la définition de la toxicomanie comme maladie chronique. Plus que comme maladie, l’explosion des consommations de drogue des années soixante et soixante-dix est ressentie comme un phénomène de société, crise de la civilisation ou crise des valeurs. Inadaptés ou rebelles, ces jeunes marginaux font difficilement figure de malades chroniques, au contraire des coloniaux, militaires ou médecins, morphinomanes de la génération précédente. Quelques médecins anglais tenteront d’administrer à ces nouveaux toxicomanes les traitements préconisés pour leurs ainés. Mal leur en prend. Les prescriptions d’héroïne ou de morphine qui visaient à éloigner les toxicomanes du marché noir sont immédiatement détournées. En 1966, le Home Office constate que le marché noir de Londres est alimenté par les prescriptions médicales. La Grande-Bretagne modifie alors sa politique de soin, crée des unités spécialisées (clinics), et les spécialistes, psychiatres, recommandent alors aux médecins généralistes de renoncer aux prescriptions d’héroïne.

La définition médicale de la toxicomanie qui avait fondé le système de soin anglais, fait l’objet d’un débat qui aboutira à son abandon officiel. En 1982, un rapport national du Conseil sur l’abus de drogue recommande une prise en charge communautaire au détriment d’une prise en charge purement médicale (5).

Dans cette évolution des conceptions de la toxicomanie, le retour des GI du Viet-Nam a été un élément-clé. Selon les époques, de 43% à 70% des GI auraient utilisé des narcotiques et 20% à 30% d’entre eux étaient devenus dépendants. Que vont-ils devenir ? Pour les autorités militaires, persuadées du pouvoir incontrôlable de la drogue, c’est un véritable désastre : « Once addict, always addict » (un toxicomane sera toujours un toxicomane), tel est le credo collectif.

Des études de suivi (follow up) sont mises en place. Or, trois ans après, 9% seulement ont poursuivi leur consommation d’héroïne. Ceux qui sont restés toxicomanes appartenaient le plus souvent à des communautés où le produit était largement disponible. Les autres, quelquefois avec une simple cure de désintoxication, le plus souvent avec le soutien de leur entourage, ont renoncé à leur consommation d’héroïne (au contraire du tabac) (6). Conclusion : la toxicomanie n’est pas une maladie incurable et l’environnement (situation mais aussi accès aux produits) joue un rôle clé dans la consommation.

Cette conclusion n’a rien d’une révélation. Des recherches de terrain, sociologiques ou ethnologiques, avaient déjà remis en cause les croyances en la toute-puissance du produit. Dès 1947, Lindesmith démontrait que la toxicomanie n’est pas produite mécaniquement par le pouvoir intrinsèque des drogues, puisqu’il est possible de consommer des drogues sans devenir pour autant un toxicomane (7). Pour Lindesmith, comme pour les sociologues ou anthropologues qui lui succèdent, ni le produit ni même la psycho-pathologie individuelle ne suffisent à définir la toxicomanie qui est d’abord une expérience sociale. C’est cette expérience sociale très spécifique que décrivent la plupart des travaux ethnologiques, expérience sociale qui crée un véritable univers, avec ses règles propres, son système d’échange, ses référents culturels, son économie parallèle. Par quels processus entre-t-on dans cet univers déviant ? La question est posée à plusieurs reprises et problématisée avec le concept d’apprentissage social pour Lindesmith ou comme une initiation à de nouveaux cadres de perception, problématique développée par Becker (8) mais la question de la sortie de la drogue n’est pas explorée dans ces recherches de terrain.

Les sorties de la toxicomanie dans les études de suivi

Les premières études qui apportent des données sur la sortie de la toxicomanie sont les études de suivi ou follow-up. Les cohortes les plus anciennes sont celles de Lexington dans le Kentucky, hôpital pénitentier américain, avec des suivis qui remontent à 1935. Des années soixante à la fin des années soixante-dix, ces études serviront de toile de fond aux différents débats qui se succèdent sur les traitements, système anglais contre système américain dans les années soixante, comparaison des différentes méthodes de traitement dans les années soixante-dix. Leur développement est en effet accompagné d’études de suivis avec des objectifs d’évaluation aux USA ou encore menées par les cliniciens en Grande-Bretagne. Les différents études sont difficilement comparables tant par leur méthodologie, leurs échantillons que par leurs objectifs; aussi ne peut-on interpréter la grande variabilité des taux de rechutes, d’abstinence ou de mortalité mais quelques résultats émergent néanmoins, dont nous retiendrons deux :

1°) le taux d’abandon de la toxicomanie augmente avec le temps : dans la première étude menée à l’hôpital de Lexington sur 1881 toxicomanes hospitalisés entre 1952 et 1955, 9% seulement étaient resté abstinents après six mois mais 25% étaient devenus abstinents après 5 ans (9). Ce taux se monte à 43% des sujets hospitalisés entre 1935 et 1955 (10). Maddux et Desmond trouvent des résultats comparables sur une population de 248 usagers hospitalisés à l’hôpital de Forth Worth (Texax) entre 1964 et 1967 soit 13% d’abstinents en 1966, 23% en 1975, 32% en 1979 (11). Dans les années soixante-dix, les résultats sont encore meilleurs puisque de 1972-1973 à 1978, l’étude DARP obtient 61% d’abstinents aux opiacés (12).

Conclusion : le taux de sujets qui ne prennent plus de drogue s’accroit avec le temps. Cette conclusion est aussi celle des études anglaises, avec des taux d’abstinence comparables. Ainsi, 38% des patients s’injectant de l’héroïne en 1969 avaient cessé leur consommation 10 ans plus tard (13). Dans l’étude de Will, le taux d’abstinents aux opiacés se monte à 47 % (14). Vaillant sur une étude menée sur 20 ans évalue à 3% le taux de sujets devenant abstinents par an (15).

2°) En termes de sortie de la toxicomanie, il n’y a pas de différences significatives entre les différentes formes de traitement à long terme : cette conclusion est celle des grandes études évaluatives menées au cours des années 70 aux USA. Durant cette période, deux études quantitatives ont été menées. L’étude DARP, de 1969 à 1974, porte sur 44 000 sujets entrés dans 4 programmes thérapeutiques : cure de maintenance à la méthadone, communautés thérapeutiques, traitement ambulatoire psycho-social sans prescription, désintoxication. Un groupe témoin n’ayant pu accéder aux traitements a été ajouté à l’échantillon représentatif de 6402 sujets. A un an du traitement, les résultats sont très favorables pour 27% des personnes en traitement à la méthadone, 28 % dans les communautés thérapeutiques, 24 % en traitement psycho-social ambulatoire et 15 % pour les cures de désintoxication, pourcentage comparable à l’évolution des toxicomanes sans traitement, soit 14% d’évolution favorable, résultats qui s’améliorent avec le temps (12). Le programme TOPS, mené peu après (11750 patients, 1979), obtient des résultats comparables, les taux d’abandon du traitement étant plus élevés dans les traitements ambulatoire et dans les communautés thérapeutiqes que dans les traitements à la méthadone (16). Dans ces deux séries d’évaluation, les résultats obtenus dans les programmes thérapeutiques à long terme sont comparables, quelque soit la méthode de traitement; ils sont corrélés à la durée de traitement, les simples cures de désintoxication obtenant un score beaucoup plus faible, analogue à l’absence de cure.

Sans disposer des mêmes données quantitatives, les recherches britanniques ont, elles aussi, tenter d’évaluer l’impact des traitements. Peut-on comparer l’évolution de patients qui ont reçu des prescription d’opiacés et des patients qui n’en ont pas reçu ? Les premières études ne permettent pas de tirer des conclusions définitives, les patients avec prescription étant légèrement mieux insérés (moins d’incarcération, plus d’emploi) mais la différence était peut-être antérieure au traitement (17). La grande difficulté à laquelle s’affronte l’ensemble de ces études est précisément d’obtenir des échantillons comparables (18).

A la fin des années soixante-dix, la guerre des méthodes de traitement semblait bien s’etre soldée par un match nul. Toutes les méthodes pouvaient espérer environ 30 % des résultats favorables, un résultat qui n’a rien d’enthousiasmant.

Nombre de questions restait toutefois en suspens. Les méthodes de traitement sont-elles pour autant équivalentes ? Le profil des patients dans les différents types de traitement est-il comparable ? Les variables macro-sociologiques, voire les études de personnalité (dépression, anxiété, introversion…) également utilisées, sont-elles pertinentes ?

Autre série de questions : ces études ont été menées sur des patients en traitement, les échantillons de toxicomanes hors traitement étant constitué de patients ayant abandonné le traitement. Rien ne permet d’affirmer que ces toxicomanes soient représentatifs. Les toxicomanes qui sollicitent un traitement sont-ils les plus motivés et par là même les plus aptes à se sortir de leur toxicomanie ? Sont-ils au contraire gravement en échec, et font-ils appel à un service de soin à défaut d’un soutien de leur entourage ?

Etudes de suivis hors traitement

Les premières études sur les sorties de la toxicomanie hors traitement ont été menées sur la base du registre de police. Ces études ouvrent de nouvelles perspectives qui permettent de mieux comprendre les résultats obtenus dans les études de suivis dans les traitements. Première de ces études, celle de 7234 cas inscrits au registe du bureau fédéral des narcotique en 1935 aux USA (20). En 1960, la majorité a abandonné l’usage de drogue. La durée moyenne de la toxicomanie est de 8,6 ans. La toxicomanie apparait comme un phénomène lié à l’âge, les usagers de drogue étant âgés de 18 et 37 ans. Ces études confirment un premier résultat : le taux de toxicomanes abandonnant leur toxicomanie augmente avec le temps mais elles ajoutent un résultat complémentaire : des toxicomanes finissent par abandonner l’usage de drogue sans recourir à un traitement . C Winick, qui a mené l’étude formule l’hypothèse d’un processus de maturation : « Le stress et les tensions de la vie se stabilisent suffisamment pour le toxicomane dans sa quarantième année de sorte qu’il peut les affronter sans avoir recours aux opiacés ». Cette hypothèse est-elle généralisable ou bien s’applique-t-elle à un type d’usage de drogue spécifique aux jeunes des années soixante ? L’usage de drogue est-il toujours un signe d’immaturité ? Quoiqu’il en soit, la possibilité d’un abandon de l’usage d’opiacés sans traitement permet de comprendre les variations des niveaux de consommation observées au cours de périodes historiques telle la baisse des consommations d’héroïne à New York de 1971 à 1975 (21).

Autre étude menée à Baltimore sur 238 toxicomanes inscrits sur les registres de police entre les années 1952 et 1976 (22). La première conclusion de cette étude de trajectoire menée sur 24 ans est qu’ il n’y a pas de progression type. La plupart des toxicomanes font alterner des périodes de consommation intensive, avec des périodes d’abstinence, volontaire ou non, une part d’entre eux connaissant aussi des périodes d’usage occasionnel. Ces alternances peuvent s’interpréter diversement selon le cadre théorique de référence. On peut considérer la toxicomanie comme une maladie qui offre tout au plus des périodes de rémission, c’est la position adoptée par exemple par Maddux et Desmond, mais on peut surtout en conclure qu’il y a différents rapports à la consommation. Selon Nurco, on peut rendre compte de ces variations avec deux types de déterminants, l’engagement dans la drogue ou les motivations à utiliser des drogues d’une part, les circonstances ou système d’opportunité d’autre part. Sur cette base, cinq types de trajectoire sont construites, chacune caractérisée par un style de vie spécifique.

Types de consommation et types de sortie dans les recherches anthropologiques

Les recherches récentes en milieu naturel confirment toutes la diversité à la fois des types de consommations et des types de sortie de la toxicomanie. La caractéristique commune aux recherches anthroplogiques est de recourir aux catégories d’analyse de tout sujet social ordinaire et de rendre compte de la rationalité de l’acteur. Cette posture est celle des anthropologues américains, en contradicton avec les représentations dominantes qui font du toxicomane un être solitaire, qui a rompu tout lien social et qui a perdu le contrôle de lui-même. Dans les travaux ethnographiques, le comportement apparemment incompréhensible des toxicomanes a sa logique propre qui l’inscrit dans l’univers déviant du monde de la drogue. Toutefois les relations sociales de l’usager de drogue ne se limitent pas l’univers de la drogue à un double titre. Même s’il appartient au monde de la drogue, l’usager de drogues est aussi un individu ordinaire qui entretient des relations famililales, des relations de voisinage voire des relations professionnelles, relations qui peuvent être distandues ou conflictuelles, mais relations néanmoins. Autre constat, les usagers de drogue entretiennent avec le monde de la drogue des relations complexes, de plus ou moins grande proximité.

Tous les usagers de drogue ne revendiquent pas leur appartenance au monde de la drogue, et différents types de positionnement peuvent être identifiés, tels sont les constats des recherches anthropologiques les plus récentes aux USA (23). En France, Alain Ehrenberg analyse l’émergence de nouvelles formes de consommation des drogues « qui signe maintenant la volonté d’adaptation et le dépassement permanent de soi » (24). Les drogues qui ont pu être expérimentées dans les années soixante à la recherche d’alternatives sociales, deviennent aujourd’hui tout d’abord « une forme de réponse à des situations difficiles ». L’usage de drogue, autrefois associé à la marginalité, peut très bien relever aujourd’hui d’une volonté d’adaptation.

Ne serait-ce que par le caractère illicite du produit, l’adaptation des toxicomanes est le plus souvent difficile, voire « acrobatique » (25), mais y compris les usages les plus marginaux n’en sont pas moins inscrits dans des logiques sociales. En témoignent les processus par lesquels l’usager de drogues contrôle ses consommations. Car l’usage de drogue ne peut se poursuivre que s’il est, d’une manière ou d’une autre, contrôlé, y compris dans la dépendance. « La survie dans le monde de la drogue l’exige. Se droguer, c’est d’abord apprendre à doser : se maintenir sur la ligne de crête exige une discipline » sans laquelle l’usager perd ses ressources, y compris l’accès au marché de la drogue (26). Certes, la perte de contrôle de soi menace sans cesse le toxicomane, certes, il est des moments de crise ou de rupture où tous les liens sont rompus, mais ces ruptures sont sanctionnées par des incarcérations, des hospitalisations ou par la mort. Il est des usagers de drogues qui parviennent à échapper à ces sanctions extrêmes, des usagers de drogues que Nurco qualife d’usager « successeful ». Quels sont les processus à l’oeuvre ? Telle est la question de Zinberg lorsqu’il se propose d’étudier des usagers d’opiacés qui peuvent être dépendant du produit mais qui parviennent néanmoins à échapper au stigmate social (27). Son hypohtèse est que les consommations de drogues sont régies, comme tous les comportements humains, par un système de « contrôle social informel », contrôle social qui comprend ici des « sanctions » établissant les règles et des « rituels » où se construisent des normes comportementales.

Les processus par lesquels l’usager de drogue contrôle sa consommation sont-ils de même nature que les processus par les quels le toxicomane sort de sa toxicomanie ? Pour répondre à la question, il faut définir plus précisément ce que signifie à la fois « sortie » et « toxicomanie ». La sortie de la toxicomanie, est-ce l’abstinence ? S’agit-il d’échapper à la dépendance pharmacologique ? S’agit-il de sortir du mode de vie qui définit socialement le toxicomane ? En se proposant d’étudier les sorties « naturelles » c’est à dire sans traitement, Biernacki a choisi de définir la toxicomanie par la dépendance pharmacologique (au moins un an de dépendance pharmacologique) et la sortie par trois d’années d’abstinence aux opiacés (28). La recherche porte sur 101 personnes et distingue trois types de sorties :

– ceux qui s’arrêtent de façon insensible sans avoir décidé de le faire par un processus d’éloignement naturel. Ce processus est peu représenté dans l’échantillon de Biernascki (soit 5% des personnes interrogées). Il s’agit par exemple de partenaire de toxicomane. Ce processus insensible semble au contraire le plus fréquent pour ce qui concerne le cannabis (29). On peut penser, sur la base des travaux de Zinberg, qu’il est également à l’oeuvre pour ce qui concerne les opiacés mais que les personnes qui arrêtent d’user des drogues simplement parce qu’elles n’en ont plus l’opportunité, ne se vivent pas elles-mêmes comme toxicomanes. Elles ne répondront donc pas à un questionnaire sur la sortie de la toxicomanie puisque, même si elles ont pu être dépendantes de l’héroïne pendant une période, elles n’estiment pas être « entrées » dans la toxicomanie

– ceux qui choisissent de s’arrêter après un choix rationnel parce que « le jeu n’en vaut plus la chandelle », soit que le produit ne donne plus satisfaction (il ne donne plus de plaisir ou bien les tensions ou souffrances à l’origine de la consommation ont été surmontées ) et que la poursuite de la consommation implique des sacrifices auquel l’usager ne veut pas ou ne veut plus consentir. Dans l’échantillon de Biernacki, ce choix rationnel est le plus fréquent (2/3 des personnes). Le choix d’arréter de consommer des drogues est ainsi lié à un conflit entre les différentes identités sociales (identité du toxicomane vs identité familiale ou professionnelle). L’engagement dans d’autres univers sociaux est donc déterminant.

– ceux qui s’arrêtent après une crise existentielle grave : des études sur les motivations à la demande de soin avaient déjà identifié ce type de crise mais ces personnes représentant moins d’un 1/3 des personnes interrogées par Biernacki. Il peut s’agir de personnes très engagées dans le monde de la drogue qui doivent alors reconstruire l’ensemble de leurs engagements sociaux.

Ces trois types de sorties mobilisent des ressources sociétales, ressources inégalement affectées par la période de dépendance aux opiacées. Le type de mobilisation de ces ressources définit les stratégies de sortie. Une recherche récente en France s’est proposé d’étudier la dynamique des ressources sociales (institutions) et sociétales (relations familiales et sociales) dans la trajectoire de sortie de la toxicomanie (30). La toxicomanie y est définie comme un mode de vie, le toxicomane avéré organisant « une part essentielle de sa vie personnelle et sociale autour de la recherche et de la consommation d’un ou plusieurs produits psychotropes ». Le concept de « ligne biographique dominante » a été adopté pour rendre compte de cet investissement, analogue à d’autres passions, passion amoureuse, jeu ou parfois militantisme politique. La question posée était donc la suivante : comment quitte-t-on un univers social ? comment réorganise-t-on l’ensemble de ses engagements sociaux ? 51 entretiens ont été menés avec des toxicomanes qui, de part les modalités de recrutement, été majoritairement en contact soit avec des services de soins soit avec des initiatives non professionnelles comme le Patriarche ou Narcotique Anonyme. Une part importante de l’échantillon a eu recours à plusieurs reprises à ces différentes types de prises en charge sans qu’il soit possible d’en évaluer l’impact dans la trajectoire. Au-delà des « hétérocontrôles » ou interventions institutionnelles, les ressources sociétales et particulièrement les relations familiales jouent un rôle-clé dans le devenir du toxicomane.

Ce résultat rejoint du reste les conclusions des quelques études menées antérieurement en France sur le devenir des toxicomanes (31) (32). La sortie est apparue comme un processus où s’imbriquent de façon qui semble aléatoire différentes ressources, qui peuvent aussi bien être institutionnelles que sociétales. Il n’y aurait donc pas de « voie royale » mais différents scénarios empiriques sans qu’il soit possible aujourd’hui de trancher entre les différentes modalités d’aide en termes de sorties de la toxicomanie.

Le devenir des toxicomanes

Etudes de suivi ou recherches ethnographiques remettent également en cause la représentation de la toxicomanie comme l’histoire d’une déchéance inexorable, la sortie de la toxicomanie relevant d’un véritable sauvetage ou conversion miraculeuse. Il peut y avoir des moment-clé, la sortie de la toxicomanie n’en est pas moins un processus. L’issue toutefois n’est pas toujours heureuse. Même si la mort n’est pas inéluctable, le risque de décès reste important. Les taux de mortalité sont mal connus – les perdus de vue des études de suivi ne sont pas toujours retrouvés – mais il existe néanmoins un certain nombre de données dans les études de suivies, données recensées par P. Moutin et G. Briole (31). Premier constat, les taux de mortalité sont extrêmement variables d’une étude à l’autre, allant de 5 à 30,9 pour mille par an. Cette variabilité peut être liée au type d’usage plus ou moins violent selon les groupes et selon les époques. Elle est également liée au contexte de l’usage de drogue, contexte qui doit tenir compte du traitement de la toxicomanie. On peut penser qu’une offre de soin systématique peut contribuer à réduire la mortalité. La mortalité est en effet sensiblement réduite pour les toxicomanes en traitement de substitution, soit 7 fois moins que les toxicomanes de rue dans une étude suédoise, réduction que confirme une étude récente menée par le NIDA (33). Quelques études de suivi françaises fournissent des données sur la mortalité, soit 8 % des toxicomanes retrouvés après quatre ans par F. Curtet et F. Davidson (32). Deux petites études menées en Seine St Denis à la fin des années 80 obtiennent des taux de mortalité de 13% des sujets en six ans et de 11% de quatre à neuf ans (34)(35). Sur la base des différentes études, françaises et internationales, Charpak et Benjanin ont modélisé le devenir d’une cohorte fictive d’héroïnomanes; ils ont évalué à 10% le nombre de toxicomanes morts en dix ans (36).

Quelles sont les causes de la mortalité des toxicomanes ? La Grande-Bretagne est le seul pays à recueillir une information systématique toutes causes de mortalité confondues. Dans une étude menée sur les années 1978-1980, la cause de mortalité la plus fréquente était l’overdose (37). En France, seules les overdoses sont comptabilisées au niveau national, avec toutefois une sous-évaluation qui est, selon une étude récente, de 76 % en Ile de France (38). Les overdoses sont aujourd’hui devenues la troisième cause de décès en Ile de France, derrière le suicide et le sida, pour la tranche d’âge de 20 à 34 ans. La morbidité, septicémies, hépatites et surtout sida vont lourdement aggraver ce pronostic sans qu’il soit possible aujourd’hui de l’évaluer quantitativement.

Au-delà de la mortalité, peut-on dégager un principe d’évolution qui serait commun aux toxicomanes, ou du moins aux toxicomanes aux opiacés ? Peut-on parler d’histoire naturelle de la maladie ? Dans une synthèse des différents travaux de recherches, F. Lert et E. Fombonne identifient six phases (39) :

1°) l’initiation ou l’expérimentation : il s’agit du début de contact avec les opiacés, habituellement en groupe; de nombreux utilisateurs ne dépassent pas ce stade

2°) l’escalade : les prises répétées culminent en une phase d’utilisation quotidienne. A cette phase, lesujet connait la dépendance physique (tolérance et syndrome de manque). L’intervalle de temps séparant l’expérimentation initiale de l’installation de la dépendance varie de trois semaines à six ans

3°) une phase de maintenance : période d’utilisation régulière où le sujet parvient à s’approvisionner en évitant les ennuis généralement associés à la consommation d’opiacés

4°)une période dysfonctionnelle : habituellement caractérisée par l’expérience de la prison et des traitement; les tentatives d’arrêt de la toxicomanie, contraintes ou volontaires, se soldent par des échecs et des retours aux phases précédentes

5°) l’arrêt de la toxicomanie : l’usager s’éloigne du monde des opiacés, évite les utilisateurs de toxiques et se crée de nouveaux intérêts; l’arrêt peut survenir avec ou sans traitement

6°) période « d’ancien toxicomane » : cette période concerne surtout des sujets inscrits dans certains programmes thérapeutiques (NA sur le modèle AA).

Ce schéma a été construit sur la base des études des années soixante et soixante-dix et renvoie à des types d’usage prédominants à cette époque. Mais nombre d’usagers ne connaissent que quelques unes de ces phases et les phases sont loin de se dérouler dans un ordre chronologique. Différents rapports à la consommation sont bien identifiés mais une toute autre lecture peut être faite de l’évolution des consommations.

Dans la perspective d’une maitrise progressive de la consommation, l’usager peut connaitre au début une phase dysfonctionnelle (l’incarcération peut intervenir dans les premièrs années) puis il peut entrer dans une phase où il parvient à maintenir sa consommation. Les tentatives de cure, interprétées dans le premier schéma comme relevant d’une phase dysfonctionnelle et aboutissant à des répétitions érratiques (rechute), peuvent être interprétées comme autant d’étapes vers un contrôle du niveau de consommation avec, par exemple, le renoncement à l’injection, le recours à des produits de substitution, mieux maitrisables et qui peuvent en outre éloigner du marché noir. La sortie de la toxicomanie est alors construite comme l’aboutissement d’un processus de contrôle qui a progressivement éloigné l’usager de drogue des pratiques les plus risquées et de l’environnement qui les favorise. Cette problématique fonde les nouvelles politiques de santé publique dite politiques de réduction des risques (« Harm reduction ») (40). Leur objectif est d’offrir à chaque usager de drogue le service qu’il peut accepter en fonction du moment de sa trajectoire : seringues stériles tant que l’usager ne peut renoncer à l’injection, traitement de substitution par voie orale lorsque l’usager est prêt à renoncer à l’injection, ou enfin désintoxication pour ceux qui peuvent l’envisager. L’enjeu est de maintenir des liens sociaux tout au long de la trajectoire, liens sociaux qui contribuent à la maitrise de l’usage et, à terme, à son abandon (41).

Si le développement de la recherche ne permet pas de construire un cadre d’interprétation unifié des trajectoires, quelques résultats sont communs à l’ensemble des recherches :

1°) que la toxicomanie soit définie par la dépendance ou par le mode de vie, une part des toxicomanes finit par abandonner l’usage des drogues, et de façon plus spécifique l’usage d’opiacés. Toutefois, il n’y a pas de consensus sur le pourcentage des toxicomanes qui finissent par renoncer à l’usage de drogues, pour