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L’évaluation des traitements à la méthadone

« Les Traitements de substitution pour les usagers de drogues »
Didier Touzeau, Jacquot C. (sous la direction de)
éditions Arnette, Fribourg, 1997, pp. 291-301

 

 

LE RENOUVEAU DES RECHERCHES ÉVALUATIVES

 

Le traitement à la méthadone est la modalité de traitement des toxicomanies la plus largement étudiée. Ces travaux sont recensés par le NIDA qui retient plus de 2 000 références et quelque 300 rapports [1]. Toutefois, les résultats de ces recherches ont fait continuellement l’objet de controverses, le plus souvent pour des raisons qui n’ont rien de scientifique mais aussi parce que les résultats obtenus ont pu être opposés les uns aux autres. Alors que les premières études des Drs Dole et Nyswander font état d’un renoncement à la consommation d’opiacés de la très grande majorité des patients, des études menées dans les années soixante-dix obtiennent des résultats nettement moins enthousiasmants : des consommations de drogues sont observées en cours de traitement et les rechutes s’avèrent fréquentes après l’arrêt du traitement. S’agit-il d’une question de méthodologie de recherche? Les résultats obtenus ne reflètent-ils que l’opinion du chercheur ? Le débat a été d’autant plus difficile à éclaircir que les études n’étaient guère comparables, non seulement en termes de méthodes mais aussi en termes d’ objectifs. Ainsi, par exemple, les premiers traitements se fixaient des objectifs de maintenance et les résultats portaient sur les patients en cours de traitement. Dans les années soixante-dix, la toxicomanie n’est généralement plus considérée comme une maladie chronique. Une nouvelle question est posée, celle de l’évolution après le traitement.

touzeau-jacquot-traitements-livreAutre série de questions posées à l’évaluation dans les années soixante-dix : quels sont les effets de traitements à la méthadone sur la sécurité publique d’une part, sur la santé publique de l’autre? Si plus de 80 % des patients parviennent à renoncer à la consommation d’héroïne [2], peut-on espérer des traitements à la méthadone qu’ils éradiquent la consommation et le marché noir de l’héroïne ? Cet espoir avait été à l’origine du développement rapide des programmes au début des années soixante-dix aux Etats-Unis, mais les résultats s’avèrent décevants : la méthadone ne peut prétendre résoudre à elle seule la question du trafic [3]. Les illusions des premiers temps une fois dissipées, la méthadone devient un traitement comme les autres, conclusion des grandes études multi-centriques menées aux Etats- Unis au cours des années soixante-dix, les études DARP [4] et TOPS [5]. Avec un peu plus de 30 % de résultats favorables à l’issue des trois principaux types de traitements de la toxicomanie (méthadone, communautés thérapeutiques, traitement psychosocial ambulatoire), ces études ont bien semblé mettre un terme au débat, ou du moins à l’investissement des décideurs politiques dans le champ. Quelques praticiens poursuivent leurs travaux mais ceux-ci n’intéressent plus que de rares spécialistes.

La menace du SIDA a considérablement modifié les recherches évaluatives à un double titre :

– elle a imposé de nouvelles priorités ;
– elle a imposé un renouveau des méthodologies de l’évaluation.

De nouvelles priorités

La protection de la santé avait rarement été prise en compte dans les évaluations précédentes qui avaient privilégié l’abstinence, l’abandon de la délinquance et la réinsertion sociale. Deux nouvelles questions sont désormais posées à l’évaluation : le traitement à la méthadone contribue-t-il à l’arrêt de l’injection? favorise-t-ill’accès à la prévention et aux traitements somatiques ?

Selon les études menées à l’hôpital Lexington dans les années soixante, 87 % à 96 % des patients rechutent après une cure de désintoxication [6]. Faire de la désintoxication un préalable à la prévention ou au traitement du SIDA, revient à exclure la très grande majorité des toxicomanes. Ceux qui ne peuvent renoncer à leur consommation de drogues peuvent-ils au moins renoncer à l’injection? La question est posée à partir des résultats obtenus dans les programmes méthadone face à l’ épidémie de SIDA. Une étude menée en 1984 à New York trouve que 10 % des patients en traitement continu à la méthadone depuis 1978 étaient contaminés par le virus du SIDA alors que le taux était de plus de 45 % pour les héroïnomanes de rue [7]. n n’y a pas élimination du risque, puisque des toxicomanes en cours de traitement ont été contaminés mais il y a du moins une réduction significative … L’abstinence est certes la protection la plus efficace. A défaut, la réduction est préférable à la consommation non maîtrisée. La menace du SIDA impose de sortir du « tout ou rien ». • Telle est une des premières conséquences de la priorité accordée à la santé, conséquence qui implique des choix méthodologiques spécifiques.

De nouvelles méthodologies

Au-delà des objectifs assignés à l’évaluation et des unités des mesure (par exemple abstinence vs réduction), les évaluateurs sont confrontés à une nouvelle question : comment rendre compte de la variabilité des résultats? En effet, même si les recherches antérieures n’avaient pas privilégié le problème de l’injection ou de l’accès aux soins, elles ont pu fournir directement ou indirectement quelques résultats ; or ces résultats s’avéraient contrastés. Pour répondre à cette question, deux démarches ont été menées parallèlement : les travaux antérieurs ont été relus tandis que de nouvelles recherches ont été menées en complément.

LES ÉTUDES DE COHORTES (FOLLOW UP)

Plusieurs types d’études ou de recherches peuvent contribuer à l’évaluation du traitement: recherches pharmacologiques, recherches cliniques, recherches sociologiques portant sur les trajectoires. La très grande majorité des étudeS retenues dans le champ de l’évaluation des traitements de la toxicomanie sont des études de suivi longitudinal (follow-up) ou étude de cohortes. Il s’agit d’un échantillon de patients défini à un moment donné, par exemple à l’admission en traitement, et dont l’évolution est décrite pendant la durée de l’étude. On considère généralement que l’observation doit porter sur une période minimum de six mois, des études portant sur plus de dix ans de suivi.

Ces études présentent nombre de difficultés méthodologiques. La première porte sur la nature des relations entre le traitement et l’évolution des patients. Dans quelle mesure peut-on attribuer l’évolution des patients au traitement? Quelques cohortes de patients sous méthadone mais aussi avec des prescriptions d ‘héro·ine ou de morphine ont été étudiées en Grande-Bretagne sans que la relation de cause à effet puisse être indiscutablement établie: l’évolution des patients en traitement est-elle différente de l’évolution des patients sans traitement? Le, ou plus précisément, les profils des usagers qui n’ont pas recours autraitement estil comparable à ceux qui Yont recours ? Comment rendre compte des résultats alors que nombre de patients font alterner au cours de leur vie des périodes avec traitement et des périodes sans traitement ? « Nous étions toujours incapables de dire si les traitements donnés par les cliniques anglaises pour toxicomanes conditionnaient ceux-ci à l’arrêt de leur pratique ou bien s’ils retardaient leur rétablissement » reconnaît Wilson en guise de conclusion des études menées dans le courant des années soixante-dix [8]. Etablir la relation de cause à effet impliquerait de mener une recherche expérimentale ou des études randomisées avec groupe témoin. Ce type de recherche est relativement exceptionnel dans ce champ dans la mesure où il se heurte à des obstacles tant méthodologiques que déontologiques :il n’est pas pensable de refuser l’accès à un traitement qui paraît nécessaire sous prétexte de recherche. Dans les études de cohortes qui visent à comparer différents types de traitement, les groupes sont généralement constitués « naturellement » en fonction de la démarche effectuée par le patient et non distribués au hasard comme dans les études randomisées. La question qui se pose est celle de la représentativité des échantillons. Les usagers de drogues qui choisissent un traitement particulier ou qui n’ont pas recours aux traitements ont-il le même profil que ceux qui y ont recours? Autre biais, l’admission en traitement peut se faire sur des critères explicites ou implicites qui reviennent à exclure un type de patient, par exemple les patients souffrant de troubles psychiatriques graves ou trop marginalisés ou encore polytoxicomanes.

CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

Comment décrire les caractéristiques des échantillons ? Les caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, nationalité ou origine géographique, ressources, situation familiale) sont en principe relativement aisées à définir, à condition d’avoir accès à l’information, mais ces caractéristiques ne suffisent pas à définir le profil des patients. Les résultats sont nécessairement affectés par des facteurs tels que la gravité de la dépendance ou des troubles psychiatriques et le type d’insertion/désertion. Ces différents domaines exigent tous une sélection de nombreuses variables. La gravité de la dépendance doit par exemple prendre en compte les fréquences et les doses mais aussi la durée de la dépendance ou l’existence de périodes d’abstinence volontaire ou forcée, ou encore la dépendance à d’autres psychotropes. La mesure de l’insertion est tout aussi complexe. L’insertion socio-professionelle peut être définie par la qualification, le type d’ emploi et la durée des emplois mais la délinquance ne peut s’approcher qu’indirectement par le nombre d’incarcérations et le type de délits. On peut également penser qu’un usager qui a rompu toutes relations affectives et sociales hors du monde de la drogue n’a pas les mêmes ressources que celui qui a pu les maintenir. Faut-il et peut-on décrire le système relationnel de l’usager?

Dans les follow-up, le profil des patients est décrit le plus souvent postérieurement à l’inclusion dans le protocole de recherche. Une des faiblesses classiques des études évaluatives est l’insuffisance des outils de diagnostic. Autrement dit, dans la plupart des études, les informations sur le profil des patients sont à la fois incomplètes et hétérogènes. Rien ne permet d’affirmer qu’un échantillon est comparable à un autre.

La recherche d’instruments de diagnostic valides et fiables s’est beaucoup développée au cours de ces dix dernières années pour ce qui concerne la mesure de la psychopathologie. Les outils tels que le Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) ou le Present State Examination (PSE) ont été testés pour les usagers de drogues. On a également recours à des grilles d’auto-évaluation telles que le Beck Depression Inventor. La validité de ces instruments pour cette population reste toutefois discutée. Le SADS obtient des résultats inégaux suivant les catégories de diagnostic. n en est de même pour le Diagnostic Interview Schedule (DIS) dont, selon un praticien, la fiabilité se révèle excellente pour le diagnostic portant sur la dépendance mais faible en ce qui concerne la comorbidité psychiatrique (anxiété, dépression majeure, personnalité antisociale, etc.). Une étude plus récente trouve des résultats différents. Cette étude oppose le diagnostic des praticiens dans des entretiens non directifs au diagnostic de chercheurs avec des entretien7Semidirectifs construits pour la mesure de la psychopathologie. Dans cette étude, le diagnostic des praticiens s’avère valide en ce qui concerne l’abus de drogues mais il l’ est nettement moins en ce qui concerne la comorbidité psychiatrique. Les auteurs en concluent que l’utilisation de formes standardisées d’entretiens permettrait d’améliorer le diagnostic des praticiens [9].

Au-delà de la psychopathologie, quelques travaux tentent de développer des méthodes standardisées d’entretien clinique qui mettent en relation l’ ensemble des variables nécessaires au diagnostic. L’Addiction Severity Index (ASI) est sans doute la grille dont la fiabilité est la mieux évaluée. Six domaines ont été retenus, l’état médical, l’emploi, la consommation de drogues, les activités illégales, les relations familiales et l’état psychiatrique [10]. La sévérité des problèmes est évaluée dans chacun des domaines par une série de questions qui visent à mesurer le nombre, l’intensité et la durée des symptômes. La fiabilité de cette grille a été testée avec des résultats satisfaisants (concordance de 0,89 entre les cotateurs) et comparée à d’autres grilles, le Beck Depression Inventor ainsi que le Social Adjustement Scale. Cette grille est utilisée dans des études nombreuses

aux Etats-Unis. Elle a été traduite en français et est actuellement utilisée dans quelques centres de traitement. Une autre grille de ce type est également testée en Grande-Bretagne tandis que des recherches sont menées en Suisse pour améliorer l’outil.

LA MESURE DE L’ÉVOLUTION

La mesure de l’évolution se heurte aux mêmes difficultés que le diagnostic initial : complexité des phénomènes, importance du nombre des variables et accès à l’information. Les études de suivi retiennent un série d’indicateurs qui sont le plus souvent l’usage de drogues, la délinquance, l’insertion professionnelle, la mortalité, et, plus rarement, la dépression, l’amélioration du comportement, du système relationnel ou du mode de vie. Plus récemment, les études visent à évaluer l’amélioration de la santé ou l’intégration de la prévention du SIDA et autres risques somatiques. Chaque étude est amenée à proposer sa propre définition de l’indicateur retenu, ce qui rend difficile la comparaison des résultats. Y compris la mesure de l’usage de drogues qui se révèle relativement complexe à partir du moment où c’est la réduction de l’usage de drogues et non l’abstinence qu’il s’agit de mesurer. Pour la majorité des patients, l’abstinence est le produit d’un processus qui peut passer soit par une diminution progressive, soit par des alternances plus ou moins longues d’abstinence et d’abus. Autrement dit, un patient peut parfaitement avoir très sensiblement réduit sa prise de risque tout en maintenant une petite consommation d’opiacés tandis que des périodes d’abstinence peuvent être suivies de consommations incontrôlées où la prise de risque sanitaire et social est importante. Dans un objectif d’évaluation purement clinique comme dans un objectif de réduction des risques sanitaires, c’est le changement dans le rapport à la consommation de psychotropes qu’il conviendrait d’appréhender.

Un des premiers effets des traitements de substitution est sans doute l’amélioration de la qualité de vie des patients mais celle-ci n’a pas été étudiée, principalement parce que le point de vue des patients n’a pas été pris en compte, à l’exception de quelques tentatives [11] mais aussi parce que l’évaluation de la qualité de vie pose des problèmes méthodologiques complexes tant par le choix des variables que par leur nombre. Il en est de même de l’évolution du fonctionnement intra-psychique ou du système relationnel. Ces grilles exigent le recueil et le traitement d’informations nombreuses qui posent des problèmes très spécifiques d’interprétation. Comment « diminuer le nombre d’associations déclarées statistiquement significatives et qui ne sont que le produit de la chance seule ? » interrogent France Lert et Eric Fombonne ? [12]. Les techniques d’ajustement pour les comparaisons multiples sont l’objet de discussion entre épidémiologistes et statisticiens. Quant aux analyses factorielles, les deux auteurs rappellent que, si utiles soient-elles, elles ne peuvent suppléer « à l’absence de stratégies ».

On peut privilégier quelques indicateurs simples, tels que le nombre d’arrestations ou d’incarcérations pour ce qui concerne la délinquance, ou le nombre d’hospitalisations psychiatriques pour ce qui est de la santé mentale. Reste à interpréter ces résultats. Le nombre d’hospitalisations psychiatriques témoigne de la fréquence des épisodes aigus mais il peut aussi être interprété comme un meilleur accès aux soins. Dans quelle mesure y a-t-il ou non amélioration? Peut-on faire une estimation de ce qui aurait pu se passer s’il n’y avait pas eu de traitement? La mortalité sous méthadone est l’exemple même de cette difficulté. La mortalité de patients en traitement est relativement facile à comptabiliser mais quel est le risque hors traitement? Une étude suédoise répond à la question dans la mesure où l’étude compare la mortalité des patients en traitement à la mortalité des patients en liste d’attente et sans traitement. Le risque de mortalité des toxicomanes non traités est 63 fois plus élevé que le risque d’une

population non toxicomane avec les mêmes caractéristiques d’âge et de sexe. Sous méthadone, la mortalité des toxicomanes reste 8 fois plus élevée que dans la population générale mais la baisse est significative comparée aux héroïnomanes sans traitement [13]. Une étude plus récente menée par leNIDA confirme ces résultats : la mortalité des héroïnomanes sans traitement est évaluée à 7,2, elle baisse à 1,4 pour les toxicomanes en traitement à la méthadone [14]. Là aussi, comme pour l’usage de drogues, le risque n’est pas éliminé, mais il est très sensiblement réduit.

Quelques travaux ont tenté de construire un indice de succès en mettant en relation des indicateurs issus de différents domaines mais ces indicateurs s’avèrent faiblement corrélés. Des usagers peuvent poursuivre leur usage de drogues tout en maintenant une bonne insertion professionnelle ou en acquérant un équilibre psychique satisfaisant. Certains renoncent à l’usage de drogues mais poursuivent une carrière délinquante ou bien sont confrontés à une souffrance psychique que masquait l’usage de drogues. A la multiplicité des profils répond bien une multiplicité des évolutions.

Les outils de diagnostic comme l’ASI, fournissent une approche intégrée qui rend compte de la diversité des profils. Répétés à intervalles réguliers, ils remplissent une fonction d’évaluation. Ce type d’outil est donc précieux pour le suivi de cohortes dans le cadre d’un programme, il paraît plus difficilement applicable à l’évaluation d’un ensemble de services comme c’est le cas dans le cadre d’évaluation nationale dans la mesure où le nombre d’informations à recueillir et à traiter est très élevé. Les premières études portant sur un ensemble de services ont été menées aux Etats-Unis. Deux études de cohorte multicentrique, le programme DARP et le programme TOPS, se sont proposées d’évaluer l’efficacité de quatre types de traitements soit les traitements à la méthadone, les communautés thérapeutiques, les traitements ambulatoires psychosociaux et les cures de désintoxication. Le programme DARP a porté sur 44 000 sujets entrés en traitement de 1969 à1974 [4]. Un suivi longitudinal a été mené Sur 6 402 sujets pendant six ans. Le programme TOPS a sélectionné 11 750 sujets entrés en traitement de 1979 à 1981, et les sujets ont été suivis sur trois ans [5]. Ces études ont pu être menées grâce au système d’information mis en place par le NIDA, le Client Oriented Data Acquisition Process, portant sur les 1 800 institutions recevant des fonds fédéraux. Une série d’indicateurs a été retenue qui porte sur l’usage de drogues, la délinquance (arrestations et incarcérations) et l’emploi. Le programme TOPS retient en outre un indicateur psychopathologique de la dépression.

Différents pays tentent aujourd’hui de recueillir un ensemble d’informations standardisées afin d’évaluer le système de traitement. Dans ces évaluations nationales, le recueil de l’information est effectué par les services et non par des équipes de chercheurs, il doit donc pouvoir s’inscrire dans la pratique institutionnelle. En Suisse, une série d’indicateurs est retenue, commune à tous les services. Ces indicateurs ne prétendent pas à une évaluation du traitement mais à un suivi de l’activité des services, suivi qui fournit les données de base de l’évaluation. En France, la base de données de l’INSERM, proposée à tous les services de soins spécialisés en toxicomanie, a été complétée par un questionnaire spécifique pour les traitements à la méthadone. Outre les caractéristiques sociodémographiques, le questionnaire comprend une série d’échelles évaluant l’amélioration de l’ état de santé psychique, de la délinquance, des relations familiales et sociales, le risque de contamination sanguine et sexuelle ainsi que l’usage de drogues. Ces échelles rendent compte du diagnostic du praticien.

CARACTÉRISTIQUES DES TRAITEMENTS ET PRATIQUES MÉDICALES

Dans la très grande majorité des études, l’évaluation porte exclusivement sur les patients. Au cours des années soixante-dix, quelques auteurs ont soulevé la question de la nature de l’offre de soins. Les évaluations anglaises, en particulier, ont été confrontées à des changements notables de l’offre de soins. Ainsi, les traitements à l’héroïne ou à la morphine éventuellement injectables et prescrits par des médecins généralistes ont .peu à peu été abandonnés au profit de traitement à la méthadone dans les centres spécialisés (clinics), avec souvent un objectif de désintoxication à court ou moyen terme. Les études de suivi ont été affectées par ces changements qu’un des chercheurs décrit en ces termes : « la situation se rapproche davantage de celle d’un clinicien qui tenterait d’analyser les effets d’un médicament dont la composition chimique change constamment» [8].

Les traitements à la méthadone aux Etats-Unis ont également été confrontés à des changements notables. L’extension rapide des programmes méthadone au début des années soixante-dix a certainement introduit des modifications dans le profil des patients. Gearing et Schweitzer notent par exemple que les patients admis en 1971 à New York (soit 12 080 patients alors que la cohorte de 1970 était constituée de 2 490 patients) avaient davantage de problèmes d’alcoolisme et de troubles de comportement [15] tandis que les premiers programmes excluaient les patients souffrant de troubles psychopathologiques graves. Mais, au-delà du profil des patients, l’extension des programmes s’est accompagnée d’un changement de pratiques. Des équipes ont dû être constituées rapidement. Mal formées, elles faisaient difficilement face à une population de jeunes toxicomanes et ont souvent été débordées. Des overdoses ont été constatées et la méthadone a parfois été détournée vers le marché noir. Les états imposent alors des réglementations restrictives, les doses et les durées de traitement sont limitées et la gestion, médicale les premières années, devient purement administrative. Tandis que les résultats déçoivent, les budgets sont réduits, des services médicaux, psychologiques ou sociaux sont supprimés et la relation à l’usager a eu tendance à se limiter à la distribution. Une autre conséquence de l’élargissement est la multiplicité des types de prise en charge. Les services diffèrent par le nombre de patients (d’une dizaine à un millier), par le personnel recruté (statut, formation, motivations), par les doses et les durées de traitement, par le type de service offert au- delà de la distribution. Dans ces conditions, peut-on considérer la méthadone comme un ensemble homogène?

La question est posée en même temps que renaît l’intérêt pour l’évaluation des traitements à la méthadone. Une nouvelle hypothèse est formulée : la variabilité des résultats ne dépend pas – ou pas seulement – du profil des patients, elle dépend aussi des programmes eux-mêmes. Plusieurs études confirment cette nouvelle interprétation des résultats. Une enquête nationale est menée sur 172 programmes américains [16]. La conclusion est que la variabilité des résultats doit être mise en relation avec les pratiques médicales. Les pratiques restrictives – doses insuffisantes (égales ou inférieures à 40 mg), durée de traitement limitée (moins de six mois de traitement), modalités nonnégociées avec les patients – obtiennent des résultats nettement inférieurs dans tous les domaines de l’évaluation: les toxicomanes continuent de consommer des drogues, commettent des actes délinquants et les abandons en cours de traitement sont plus nombreux.

Une recherche se fixe un nouvel objectif : étudier le processus même du traitement, véritable «boîte noire » que les évaluations ne prennent jamais en compte dans les résultats [17]. BaIl et Ross, responsables de la recherche, se proposent de mettre en relation les résultats obtenus avec les caractéristiques des équipes, statut et formation, leur organisation, les règlements intérieurs, les services offerts (médicaux, conseil, services sociaux) ainsi que les modalités de traitement telles que les doses et la durée. La recherche est soutenue par le NIDA. Elle est menée pendant trois ans, de 1985 à 1988 et porte sur six programmes dans les villes de New York, Baltimore

et Philadelphie avec un échantillon de 617 patients. Pour ce qui concerne l’évolution des patients, deux outils sont utilisés : une grille d’évaluation de la dépendance (Addiction Severity Index) et un entretien qui vise à reconstruire la trajectoire du patient (toxicomanie et traitement). Un suivi permet également d’évaluer l’évolution de 105 patients qui ont arrêté le traitement. Les principaux résultats de la recherche de BaU et Ross portent sur la consommation de drogues dont le recours à l’injection et la criminalité pendant le traitement ou après pour les 105 patients qui ont arrêté le traitement au cours de la période d’observation. Les travaux de Bali et Ross confirment l’efficacité du traitement dans la réduction de la consommation de drogues comme dans la réduction de la criminalité et ils permettent en outre de rendre compte des différences de résultats selon les programmes. Dans la réduction de la consommation de drogues comme dans la réduction de la criminalité, les résultats dépendent, plus du profil des patients, des pratiques médicales, en particulier des doses et des durées de traitement.

PRINCIPAUX RÉSULTATS

Les résultats obtenus par Bail et Ross sont congruents avec de nombreuses études menées antérieurement et dont différents rapports du NIDA ont fait la synthèse [1]. Dans la mesure où la méthodologie rend compte des écarts obtenus précédemment, nous avons choisi de présenter les résultats de cette recherche qui peuvent faire office de synthèse de ce que nous savons aujourd ‘hui sur les traitements à la méthadone. Ces résultats sont énumérés ci-dessous.

Réduction de la consommation de drogues illicites et de l’injection

Les 617 hommes retenus dans la recherche se caractérisent par une dépendance sévère avec en moyenne Il,2 ans d’usage régulier de l’héroïne. Les premiers six mois de traitement, 67 % des patients ont consommé de l’héroïne au moins une fois dans le mois précédant l’interview. De 6 mois à 4,5 ans, la proportion baisse à 23 % (soit 77 % d’abstinents à l’héroïne) pour tomber à 8 % au-delà de 4,5 ans. La baisse de la consommation d’héroïne est en partie corrélée à la durée de traitement.

Pour ce qui concerne l’injection, la réduction est de 71 % de six mois à 4,5 ans de traitement mais avec des écarts importants. Selon les programmes, la proportion des patients qui poursuivent l’utilisation de la seringue après six mois de traitement varie de 9,8 % à 57,1 %. La dose est un critère déterminant du recours à l’héroïne injectée ou non. Au-delà de ~75mg par jour, il n’y a plus d’usage d’héroïne.

La réduction de la consommation d’opiacés est le résultat le plus significatif des traitements à la méthadone. Il est clair que la méthadone n’apporte aucune réponse directe à l’abus de psychotropes autres que les opiacés. La question se pose donc en ces termes: le traitement favorise-t-il l’abandon des pratiques les plus à risque et les plus désocialisantes ou bien la recherche de l’ivresse conduit-elle les patients à poursuivre – voire à initier -l’abus d’autres drogues? La consommation d’alcool par exemple est-elle augmentée? Cette augmentation a été observée lorsque le patient renonce à l’usage quotidien d’opiacés. Dans l’étude sur les résultats à long terme des patients admis en traitement à New York, Desjarlais et al. évaluent la proportion de patients confrontés à des problèmes d’alcool à 20 % à l’entrée en traitement, à 22 % pendant le traitement et 37 % à l’issue du traitement [18]. Toutefois, la consommation d’alcool des héroïnomanes est souvent sous-évaluée à l’entrée en traitement et le Dr Kreek considère pour sa part que de 40 à 50 % des patients avaient antérieurement des problèmes d’alcool [19].

Quant à la cocaïne, elle a été l’objet d’une attention particulière ces dernières années dans la mesure où, aux Etats-Unis, dans certains programmes, jusqu’à 70 % des patients consomment de la cocaïne avant l’entrée en traitement. L’abus de benzodiazépines, souvent en association avec l’alcool, est également un problème auquel sont confrontés les programmes, aux Etats-Unis comme en Europe, la polytoxicomanie pouvant toucher de 30 à plus de 70 % des patients.

Comme précédemment avec les études DARP et TOPS, BaU et Ross observent une diminution des consommations de psychotropes licites et illicites à l’exception de la marijuana, diminution corrélée au temps passé en traitement. Pour l’alcool, la proportion de patients confrontés à des problèmes passe de 39 % dans les six premiers mois à 33 % jusqu’à 4,5 ans et 30 % au-delà. Pour la cocaïne, 46,8 % des patients en avaient consommé dans le mois précédant l’admission. De six mois à 4,5 ans de traitement, le taux baisse à 27,5 % pour atteindre 17,2 % après 4,5 ans. Sans doute sera-t-il nécessaire d’approfondir ces résultats. Si les traitements à la méthadone ne sont pas l’origine de nouvelles polytoxicomanies, nous ne pouvons aujourd’hui répondre précisément à la question : dans quelle mesure, et avec quelles pratiques médicales, un patient polytoxicomane tire-t-il bénéfice du traitement à la méthadone?

La baisse de la délinquance

La réduction de la délinquance est-elle aussi bien attestée dans les principales études évaluatives. Les indicateurs les plus souvent retenus sont le nombre d’arrestations et le nombre d’incarcérations. Dans l’étude de BalI et Ross, les 617 hommes rapportent 4 723 arrestations durant leur vie, 13,8 % n’ayantjamais été arrêtés. L’étude évalue le nombre de délits commis dans l’année précédant l’admission à 293 308 soit en moyenne 237 par an et par personne dont 29 % d’infractions à la législation des stupéfiants (non compris l’usage simple). Pendant la première année de traitement, le nombre de délits commis est de 50 103 soit une réduction de 79,3 %. La réduction est, dans ce domaine, aussi corrélée avec le temps. Trente-sept p. cent des patients commettent un ou des délits la première année de traitement. Après un an, la proportion baisse à 22 % pour atteindre 11 % à six ans de traitement.

PRATIQUES MÉDICALES

La description des principales caractéristiques des programmes a permis d’identifier les conditions requises pour que le traitement à la méthadone ait le maximum d’efficacité. Sur la base des recherches évaluatives, un guide d’utilisation a été rédigé aux Etats-Unis regroupant l’ensemble des procédures efficaces, guide traduit en français [20]. Les principales caractéristiques des bons programmes peuvent être résumées ainsi :

  • –  les doses doivent être suffisantes ;
  • –  la durée du traitement ne doit pas être limitée ;
    – les besoins sanitaires, sociaux et psychologiques doivent être pris en compte ;

– les équipes doivent être compétentes et motivées.

Les doses doivent être suffisantes

Avant la recherche menée par BalI et Ross, des études nombreuses avaient déjà démontré que les doses élevées étaient corrélées à de meilleurs résultats. La dose est suffisante lorsqu’elle offre la protection désirée pendant 24 heures, c’est-à-dire qu’elle supprime tout effet de manque et bloque l’effet d’autres opiacés. Elle doit être déterminée individuellement, en négociation étroite avec les patients dont une étude montre la capacité d’autorégulation [21].

La durée du traitement ne doit pas être limitée

Une des conclusions des deux études DARP et TOPS est que les résultats (baisse de la consommation d’opiacés, de la criminalité, meilleure insertion) sont directement liés à la durée du traitement, et ce, quel que soit le type de traitement. Aussi le taux de rétention est-il devenu un des premiers critères de l’efficacité du traitement. Les traitements à la méthadone ont des taux rétention nettement supérieurs aux autres traitements. Dans l’étude DARP, les taux d’abandons à trois mois de traitement sont de 40 à 50 % pour les communautés thérapeutiques et traitements ambulatoires psycho-sociaux alors qu’ils sont de 14 % dans les traitements à la méthadone. Ce résultat a été déterminant dans le renouveau des traitements à la méthadone dans la mesure où ils permettent de retenir en traitement des patients plus lourds qui ne sont pas disposés à abandonner l’usage de drogues et qui sont donc particulièrement exposés aux risques de contamination (SIDA, hépatites, etc.).

Les équipes doivent être compétentes et motivées

Ces deux premiers facteurs – dose adéquate et durée de traitement non limitée – sont étroitement associés à un troisième : compétence et motivation des équipes. Si la posologie est un élément primordial de la réussite, la dose efficace doit être négociée et l’efficacité du traitement tient en partie à cette négociation individuelle. La qualité de la relation avec l’usager est ainsi un facteur de réussite incontournable. Elle est d’ailleurs considérée par les patients du Dr Deglon comme le deuxième déterminant de la réussite, juste après le produit lui-même [22]. L’adhésion du patient est rarement prise en compte dans les évaluations médicales ; à tort, certainement, comme en témoignent les études sur les placebos. Mais dans le cas de la méthadone, et au contraire des antibiotiques, cette adhésion ne peut être mise entre parenthèses. Ce qui ne signifie pas pour autant que le produit puisse être négligé, la méthadone n’étant nullement un placebo, ce que démontre une des très rares études randomisées [23].

Des études de plus en plus nombreuses tentent d’identifier le rôle du soignant dans la réussite ou l’échec du traitement. En ce qui concerne le counselling, il a été démontré que la variable personnelle était significative. Certains conseillers obtiennent des résultats excellents: abandon de l’usage de drogue, réinsertion socio- professionnelle, voire arrêt du traitement sans rechutes ultérieures. D’autres au contraire voient se multiplier les échecs et les abandons de traitement. La conclusion est que le counselling est un ingrédient déterminant, à condition d’être bien fait, sans qu’on soit capable d’identifier à quoi tient l’efficacité [24]. On considère généralement que les qualités requises pour les équipes sont les suivantes : attitude positive vis-à-vis des patients, flexibilité, permettant une individualisation des réponses et dans l’ensemble, une relation chaleureuse et soutenante [25]. La qualité de service, déterminante pour l’amélioration des résultats, passe par la constitution d’équipes formées et motivées, et par des directeurs expérimentés, telle est une des conclusions des travaux menés par le NIDA sur les traitements [26].

Les besoins sanitaires, sociaux et psychologiques doivent être pris en compte

Autre question, quel est le rôle des services psycho-sociaux ? Sont-ils indispensables? Peut-on, avec des résultats satisfaisants se contenter d’une distribution minimum, ce qui permettrait d’offrir un accès au traitement au plus grand nombre ? La menace du SIDA a ravivé ce débat déjà ancien. Dans un contexte où services sanitaires et sociaux ne cessent d’être réduits, des experts rappellent les risques d’une offre de soins réduite au minimum [27]. Les dernières évaluations distinguent « les bons programmes » des « mauvais programmes », elles ont également démontré que la posologie était déterminante dans les résultats mais elles ne permettent pas de dégager le poids respectif des autres facteurs, qui, dans la pratique, aux Etats-Unis du moins, sont souvent associés : les équipes les moins motivées sont aussi celles qui ont les pratiques les plus restrictives en termes de doses comme en termes de durée et ce, avec une offre minimale de services adjacents. Quels sont les résultats d’une distribution à dose efficace, sans limitation de durée, avec une bonne relation au médecin mais avec des services psycho-sociaux minimum ? Cette question se pose très concrètement dans le cadre de la médecine de ville. On commence à disposer de quelques données sur l’évolution des patients suivis en médecine de ville en Suisse, en Australie ou en Grande-Bretagne. Les évolutions décrites semblent favorables. Encore conviendrait-il de prendre en compte le profil des patients : ce type de prise en charge convient-il à des patients bien insérés et stabilisés ou, au contraire, à des patients peu motivés qui ne peuvent se soumettre aux contraintes des programmes, avec l’objectif d’attirer vers le système de soins ceux qui en sont exclus ? Autre élément à prendre en compte: l’accès plus ou moins aisé suivant les pays à des services non spécialisés qui complètent la prise en charge purement médicale. Aux Pays- Bas, ont été développés, en particulier à Amsterdam, des programmes de distribution dits à bas niveau d’exigence c’est-à-dire qu’ils n’exigent pas des patients qu’ils renoncent à leur consommation de drogue. Un des objectifs assignés à ces programmes est l’accès aux soins avec l’hypothèse suivante: avec un style de vie moins chaotique et moins délinquant, les patients peuvent faire appel aux services sanitaires et sociaux nécessaires, qu’ils consomment ou non des drogues [28]. Encore faut-il disposer de ces services.

Une étude américaine a étudié la prescription de 80 mg de méthadone à 301 volontaires dans une liste d’attente de l’hôpital de Beth Israël à New York. La distribution de méthadone a été offerte dans l’attente de l’admission à une offre de soins plus complète. A un mois de traitement, 71 % des patients avaient des urines négatives aux opiacés [29]. Contrairement à l’idée admise, l’efficacité du traitement ne tient pas aux services adjacents, mais des études récentes démontrent que les services psycho-sociaux confortent ces résultats sur le long terme et surtout, qu’ils permettent de prévenir ou de répondre à des urgences médicales et psychiatriques. Ainsi, une étude a réparti

99 patients en trois groupes : activité de conseil minimal avec un simple ajustement des doses (29 patients), activité de conseil « standard »avec un soutien individualisé mais sans services spécifiques (34 patients), et enfin activité de conseil renforcé avec orientation et formation professionnelle, psychothérapie, thérapie familiale et soins infirmiers (36 patients). Ces patients étaient caractérisés par une moyenne d’âge élevée (41 ans, durée moyenne de la dépendance : 11 ans, avec des antécédents judiciaires et des périodes significatives de problèmes psychiatriques). Une mesure de protection a été prise : si les patients du groupe de conseil minimal présentaient huit analyses d’urine positives consécutives, ils étaient transférés à un groupe offrant un meilleur soutien. Sur les 29 patients du groupe minimal, 22 patients ont été transférés au cours des douze premières semaines de l’étude. En outre, 3 patients du groupe de conseil minimum ont eu recours à des services d’urgence médicale et psychiatrique. En ce qui concerne la consommation de drogue, l’écart est difficile à analyser compte tenu des transferts à un groupe plus soutenant mais les chercheurs considèrent que les différences, moins importantes que ce qu’ils attendaient, n’en restent pas moins significatives. Nous retenons ici les taux d’abstinence d’héroïne et de cocaïne obtenus pendant 12 semaines : 22 % dans le groupe conseil minimum, 59 % dans le groupe standard et 74 % dans le groupe renforcé. En conclusion, les auteurs recommandent d’identifier individuellement les besoins, tous les patients ne nécessitant pas un soutien renforcé [30].

Le rôle de la psychothérapie a été relativement bien exploré. Est-elle nécessaire ? Dans une étude randomisée, les résultats obtenus après six mois de traitement sont équivalents pour les patients qui ont pu avoir accès à une psychothérapie individuelle et pour ceux qui n’y ont pas eu accès. L’étude toutefois ne fait intervenir ni le profil des patients, ni les pratiques professionnelles des psychothérapeutes. Selon Annie Mino, une seule étude « apporte une réponse positive au bien-fondé de la psychothérapie » [31]. Cette étude analyse les résultats en fonction du profil psycho-pathologique des patients et distingue trois types d’offre, le soutien psycho-social ou counselling, les psychothérapies cognitives et les psychothérapies d’inspiration analytique. Le soutien psycho-social est utile à tous mais les patients ne souffrant pas de troubles psychiatriques et les patients caractérisés par une personnalité antisociale sans diagnostic de dépression ne tirent pas de bénéfices d’une prise en charge psychothérapeutique, au contraire des patients affectés de troubles psychopathologiques moyens et graves. La psychothérapie systématique est donc une réponse inadéquate, elle est peut-être par contre nécessaire lorsqu’elle répond à une indication précise, le risque de troubles psychiatriques des toxicomanes en traitement étant, selon une étude reprise par le Dr Mino, sept fois plus élevé que dans la population générale.

LA SORTIE DU TRAITEMENT

De nombreuses autres questions ont donné lieu à des études portant par exemple sur la comparaison entre méthadone et morphine ou héroïne [32] ou encore buprénorphine [33]. Nous aborderons ici une dernière question : que se passe-t-il à l’arrêt du traitement? Dans l’étude de BaIl et Ross, sur les 61 7 patients interviewés en 1985, 105 patients avaient arrêté le traitement un an après (abandon : 35 % ; exclusion pour raisons disciplinaires : 21 % ; incarcération : 11 % ; changement de programme : 11 % ; désintoxication en fin de traitement: 21 %). Au total, 82 % avaient rechuté après un an. Sur les 23 patients qui avaient terminé leur traitement, 7 seulement étaient restés abstinents après un an. La toxicomanie serait-elle une maladie chronique métabolique? L’hypothèse est à l’origine des traitements méthadone aux EtatsUnis, elle peut rendre compte des mauvais résultats obtenus à l’issue du traitement, soit par exemple 89 % de rechute des patients entrés en traitement en 1972 [34]. Mais les études ne permettent pas de trancher véritablement dans ce débat : les taux d’abstinence sont variables selon les études, et les sorties rapides de la dépendance sont également attestées [35]. Il est impossible aujourd’hui de comparer sur le long terme les résultats obtenus en ce qui concerne la sortie de la dépendance par les différent traitements ou l’absence de

traitement. Lorsque les études sont menées sur plusieurs années, les usagers de drogues ont le plus souvent fait alterner des périodes avec et sans traitement. La plus longue étude de suivi a été menée sur des patients hospitalisés à Lexington et suivis sur 20 ans, étude au terme de laquelle 35 % des sujets ne prennent plus de drogues sans qu’il soit possible d’évaluer l’impact des traitements sur la sortie [36]. En Grande-Bretagne, l’étude de Stimson obtient 38 % d’abstinents à dix ans pour des patients qui ont connu des périodes de traitements plus ou moins longues [37] tandis que Wille obtient un taux d’abstinence de 47 % à dix ans de suivi pour des usagers d’héroïne en 1969 qui ont eu ou non recours à un traitement [38]. Pour ce qui concerne plus précisément le méthadone, vingt études menées dans les années soixante-dix obtiennent des taux de désintoxication allant de zéro à 38 % [39]. Ces différences de résultats doivent-elles être attribuées aux caractéristiques des patients – psychiques, sociales, voire biologiques -, au type de consommation – rapport au produit, fréquences, quantités, ancienneté de la dépendance – ou bien au traitement? Nul ne peut répondre aujourd’hui à ces questions. Seule certitude : sont améliorées d’une part mortalité et morbidité, d’autre part l’insertion comprenant aussi bien les relations affectives et familiales que l’insertion socio- professionnelle. Qu’elles aboutissent ou non à la désintoxication, ces améliorations sont souhaitables et, cette conclusion là peut du moins être tirée, elles ne sont pas antagonistes avec une démarche de désintoxication. Une hypothèse fréquemment formulée par les praticiens est que la sortie de la dépendance exige des changements psycho-sociaux, allant du fonctionnement intrapsychique à l’insertion socioprofessionnelle. Ces changements exigent le plus souvent des années de traitement mais cette hypothèse permettrait de rendre compte des sorties rapides de la dépendance. Certains patients disposent de ressources psychologiques et sociales qui leur permettent de faire face relativement rapidement, d’autres, les plus nombreux selon toutes les études, nécessitent des années de traitement. On peut raisonnablement penser qu’en offrant à l’usager de drogues la possibilité de s’engager dans ces différents changements psycho-sociaux avec une prise de risque sanitaire et sociale réduite, la sortie de la dépendance est à terme favorisée pour tous ceux qui le souhaitent ou le peuvent.

 

 

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