De l’usager de drogues à l’usager des services socio-sanitaires : l’action de proximité face aux logiques de services

Sciences Sociales et Santé
Volume 23, n° 1, mars 2005

À Nicole Ducros, du TIPI, qui a contribué à ma réflexion

 

« Par quels processus un groupe d’acteurs hétéroclites parvient à redéfinir un problème public ? » s’interroge Gwenola Le Naour dans l’article consacré à la mise en œuvre de la politique publique de réduction des risques à Marseille. La construction de ce débat national dans le cadre d’une politique locale pose, de façon concrète, la question des effets de l’émergence de ces nouveaux acteurs. Le choix de Marseille est particulièrement judicieux : le tissu associatif y est riche, les actions impulsées par l’autosupport, c’est-à-dire avec la participation d’usagers de drogues, y sont bien représentées et le dispositif de réduction des risques y a obtenu un soutien à la fois administratif par la DDASS et politique par la municipalité de Marseille. Peu de villes peuvent faire état d’un dispositif aussi complet ; à ce titre, Marseille est un modèle de la politique française de réduction des risques. Les difficultés actuelles du dispositif marseillais sont ainsi particulièrement éclairantes des obstacles à son intégration au sein des services existants. L’hypothèse de G. Le Naour est que, faute d’un consensus sur la question de l’usage de drogues, on observe sur le terrain une simple juxtaposition et hybridation des dispositifs de réduction des risques et de soins aux usagers de drogues. C’est cette hypothèse que nous nous proposons de discuter ici.

Il me semble que cette hypothèse surévalue le poids du consensus idéologique ; d’autres facteurs entrent en jeu dont, particulièrement, l’hétérogénéité des acteurs signalée par l’auteur mais qui n’est pas retenue dans l’analyse, car les acteurs ne sont pas à égalité de ressources. Les différences de statuts, de qualifications et d’inscriptions dans des logiques organisationnelles entrent en jeu, y compris au sein même du dispositif de réduction des risques. Comme je vais m’efforcer de le montrer, les difficultés actuelles du dispositif de réduction des risques sont loin d’être spécifiques à la question de l’usage de drogues.

Le cadre conceptuel construit par l’auteur me convient ; les questions que je pose portent sur l’importance relative des déterminants de la mise en place de cette politique. Plus qu’aux références et valeurs dont l’auteur rend compte avec rigueur et honnêteté, je m’attacherai au processus d’apprentissage mais surtout à la débrouillardise des acteurs.

La débrouillardise a été facteur de changement ; à vrai dire, faute de ressources institutionnelles antérieures, les acteurs n’avaient pas d’autre choix mais elle se heurte au processus d’institutionnalisation en cours. En effet, le dispositif de réduction des risques a désormais acquis un statut légal dans le cadre de la loi de santé publique, votée en 2004. Un décret d’application doit permettre d’intégrer ce dispositif dans le droit commun avec un passage en Comité régional d’organisation sanitaire. Cette mesure doit assurer la pérennité du dispositif avec des ressources financières régulières. Ce dispositif, fait de bric et de broc, est-il en mesure de répondre aux contraintes des services socio-sanitaires ? C’est la question qui se pose aujourd’hui. Le bricolage aux marges des services est une nécessité pour contourner les logiques institutionnelles auxquelles se heurtent les exclus. Ce bricolage est aussi le témoin de l’engagement d’acteurs bénévoles ou professionnels qui entendent mener leur action jusqu’à son terme, c’est-à-dire jusqu’à l’obtention du résultat recherché. Or, plusieurs facteurs contribuent au désengagement des acteurs.

L’urgence sanitaire est surmontée

Au début des années quatre-vingt-dix, les usagers d’héroïne faisaient face à une « catastrophe sanitaire et sociale », pour reprendre le diagnostic de la commission Henrion, en 1994 (Henrion, 1994). À Marseille, comme ailleurs, 1994 est l’année de la prise de conscience de la gravité de la situation et des moyens pour y répondre. Avec les traitements de substitution, les usagers d’héroïne ont désormais accès aux soins ; ils ne meurent plus à la porte des hôpitaux (ou beaucoup moins) ; ils ont accès aux traitements du sida, comme en témoigne la baisse des deux tiers de la mortalité au niveau national. L’urgence, car urgence il y avait, a été surmontée ; aussi, les professionnels de santé sont-ils désormais moins mobilisés. Les réseaux ville-hôpital ont joué un rôle-clé dans l’accès aux soins. Ils ont désormais bien du mal à recruter de nouveaux médecins ou même à maintenir le militantisme associatif.

L’engagement de Médecins du Monde était étroitement lié à cette situation d’urgence ; l’association s’est donné une mission d’alerte auprès des pouvoirs publics et de l’opinion. Aussi, loin de vouloir entrer en concurrence avec les acteurs spécialisés, la direction de Médecins du Monde cherche-t-elle désormais à se désengager du dispositif. Elle n’y parvient pas faute de repreneur mais la peur d’être prise dans un engrenage institutionnel limite l’engagement de l’association. Or, le soutien logistique d’associations nationales s’avère déterminant dans ce secteur ; c’est ce soutien qui garantit le maintien de l’action de AIDES sur le territoire national.

Le militantisme sida recule

Ce recul, observé dans toutes les associations, retentit inévitablement sur le dispositif de réduction des risques dont AIDES a été, et est encore, un acteur essentiel. L’action doit recourir à des personnels salariés ; quant aux compétences particulières, elles se construisent dans l’alliance avec les usagers de drogues. AIDES, comme Médecins du Monde, y ont fait appel mais la capacité de l’autosupport à recruter de nouveaux militants est limitée.

Des associations d’autosupport sont fragilisées

Ces associations sont toujours fragiles ; elles le sont en France un peu moins qu’ailleurs dans la mesure où elles sont subventionnées. Toutefois, ce soutien financier ne suffit pas ; un appui logistique se révèle tout aussi nécessaire. Je ne sais pas quelles ont été les difficultés spécifiques des associations d’autosupport marseillaises. Jusqu’à présent, ces associations ont réussi à s’approprier les outils de gestion et les règles organisationnelles nécessaires à leur survie mais, comme c’est souvent le cas dans les petites associations, la vie associative repose sur l’investissement d’une ou deux personnes. Lorsqu’elles font défaut, c’est la survie de l’association qui est menacée. La mort a ainsi durement frappé, tant ASUD que le TIPI. La perte des militants les plus investis, devenus salariés dans d’autres associations, s’est également faite au détriment de l’action bénévole.

Autre difficulté, si la défense des intérêts communs repose sur un engagement bénévole, « aller au devant » et accueillir les usagers les plus exclus est un travail. Les acteurs de l’autosupport considèrent volontiers que la violence des usagers dans les accueils est le reflet de la violence qu’ils subissent dans les institutions ; plus que la pathologie mentale, c’est la qualité de la relation avec les usagers qui est en question. Les actions de proximité n’en exigent pas moins des compétences précises. Cette question a donné lieu, à Marseille, à un travail de recherche. Malheureusement, ce projet n’a pas abouti à la qualification de ces nouvelles professions de l’action de proximité. « Aller au devant », traduction de l’anglais « outreach » (joindre ceux qui sont en dehors), est un travail qui exigerait une formation spécifique des acteurs, comme c’est le cas dans les pays anglo-saxons (EMCDDA, 1999 ; Rhodes et al. 1991). En France, faute de références, ces pratiques ont été expérimentées de façon empirique et la transmission de l’expérience acquise se fait dans le plus grand des bricolages, d’un acteur à l’autre. Contrairement aux équipes américaines, l’action n’est pas accompagnée de recherches ethnographiques qui permettraient d’orienter le travail. Que se passe-t-il aujourd’hui dans les cités marseillaises ? Quels risques sont associés à l’usage de cocaïne observé par les équipes de terrain ? Qu’en est-il de l’injection aujourd’hui ? Ces questions-là sont en suspens, faute d’une implantation dans les cités. ASUD intervenait dans les quartiers Nord de Marseille les premières années ; ce n’est plus le cas actuellement. Le TIPI a été la première association en France à « aller au devant » des nouveaux consommateurs mais l’alliance avec les usagers n’est pas acquise pour toujours ; elle doit être renouée à chaque génération.

Le déficit d’implantation est d’autant plus regrettable que ces actions de première ligne sont construites comme un premier pas dans un processus d’accès aux soins. Pour l’auteur, cette problématique est le résultat d’un compromis, « une définition ré-conciliante de la réduction des risques » qui permet « d’articuler réduction des risques et soins » soit, pour l’auteur, deux objectifs irréconciliables dans leur principe, tolérance à l’usage d’un côté, et abstinence de l’autre. Il est possible que l’articulation des dispositifs de réduction des risques et de soins ait été vécue par les acteurs marseillais comme un compromis, longuement négocié. Je pense plutôt que cette longue négociation est témoin d’un processus d’appropriation des principes de la réduction des risques (Stimson et al. 1998) ; la cohérence d’ensemble, il est vrai, aurait exigé une nouvelle définition du soin aux usagers de drogues qui ne se limite plus à l’abstinence. À cet égard, les résistances du système de soins sont loin d’être purement idéologiques : l’intégration des usagers les plus en difficulté se heurte d’abord au fonctionnement des services.

Les intervenants en toxicomanie n’ont pas toujours été le bloc mono- lithique qu’ils apparaissent face à la réduction des risques. Nombre d’intervenants étaient parfaitement conscients de l’exclusion des soins et dénonçaient le refus de l’urgence ainsi que l’exigence d’une « demande de soins » qui devait attester de la motivation du toxicomane mais que les usagers de drogues vivaient plus souvent comme l’exigence d’une soumission à un règlement. Rappelons que la première boutique en France s’est ouverte à Marseille, en 1993, à l’initiative de l’Association marseillaise de prévention des toxicomanies (AMPT), un des centres de soins de Marseille. Cette association, il est vrai, était dirigée par un éducateur qui n’avait sans doute pas la même conception du soin que le centre rattaché au secteur psychiatrique… Témoin de ces conflits internes, la création du Groupe inter-partenarial de recherche action sur le sida et les toxicomanies (GIRAST), association à l’origine de la réduction des risques à Marseille, par un intervenant en toxicomanie ; si la lutte contre le sida en est le motif légitime, il n’est pas le seul moteur de la mobilisation.

Il en est de même à Paris avec Limiter la Casse. Loin de se limiter au sida, ce collectif se base sur une hiérarchie des risques, reconnue internationalement, qui intègre le soin et, particulièrement, les traitements de substitution dont les objectifs peuvent être plus ou moins ambitieux : aider au renoncement de l’injection, favoriser un meilleur contrôle de la consommation d’héroïne, y renoncer et, enfin, surmonter la dépendance aux opiacés, méthadone compris. Pour le professionnel de soins, si chacune des étapes a une valeur en soi, il s’agit là d’un processus dont le terme n’est pas nécessairement l’abstinence mais qui doit favoriser la liberté de choix de l’usager.

Ce choix laissé à l’usager n’a rien de révolutionnaire. Car, si le système de soins avait refusé la méthadone, il avait, en revanche, revendiqué cette même liberté de choix pour l’usager. Avant de l’être par l’association Autosupport des usagers de drogues (ASUD), le principe « ni délinquant ni malade » a longtemps été revendiqué par le système de soins spécialisé ; c’est, d’ailleurs, une des justifications au refus des traitements de substitution car, selon les intervenants en toxicomanie, « la toxicomanie n’est pas une maladie ». Le Pr. Olievenstein le rappelle, en 1989, dans la revue Autrement (Olievenstein, 1989), alors que Médecins du Monde l’avait sollicité pour ouvrir un programme méthadone. Il y avait alors consensus des experts et de l’opinion éclairée sur l’analyse qui fait de la réduction des risques et, plus largement, de la santé publique : « un outil de contrôle social au profit des classes dominantes » (Coppel et Doubre, 2004 ; Olievenstein, 2001).

Aussi, les traitements de substitution ont-ils donné lieu à de violents débats au sein de Limiter la Casse. Ni AIDES ni Médecins du Monde n’avaient l’intention de remettre en cause la conception du soin spécialisé ; spontanément, ils étaient réticents, voire même hostiles pour certains, aux traitements de substitution. Ils ne se sont engagés sur ce terrain qu’à reculons, sous la pression de l’autosupport. Pourtant, concurrence d’expertise il y a bien mais, ce qui est passé sous silence, c’est que le conflit se situe, d’abord, entre les usagers de drogues et les spécialistes qui, selon la loi, en ont la charge. Les militants de l’autosupport revendiquent haut et fort d’être les experts d’eux-mêmes, et cela au sein même de la réduction des risques, mais la légitimité qu’ils ont acquise dans la lutte contre le sida n’a pas suffi à en faire des « citoyens comme les autres » (slogan qui a été le moteur de leur mobilisation).

Officiellement, le dispositif de réduction des risques a été défini et subventionné par la lutte contre le sida. Lorsqu’en 1994 Simone Veil, alors ministre d’État, a mis en place le dispositif de réduction des risques, elle était parfaitement consciente de la contradiction entre l’interdit de l’usage et la distribution des seringues. Elle a pu obtenir le soutien de son gouvernement au nom de l’urgence du sida, à la condition sine qua non de ne rien changer au dispositif de lutte contre la toxicomanie. En Grande-Bretagne, la logique de réduction des risques a conduit à redéfinir la prévention et le soin en revenant aux objectifs initiaux de santé publique (Strang et Gossop, 1994). En France, cette démarche de santé publique a été amorcée mais ce travail s’est mené de façon quasi clan- destine ; il aurait fallu redéfinir les objectifs généraux de « la lutte contre la toxicomanie » et il n’en était pas question (MILDT, 1999) (1). Aussi, la réduction des risques, qui implique l’acceptation de l’usage de drogues, s’est-elle ajoutée à l’existant sans le modifier, du moins officiellement, avec un statut expérimental justifié par l’urgence sanitaire. Compte tenu de ses résultats, ce dispositif a été officialisé en 1999, mais, faute d’un changement législatif, l’objectif est resté limité au risque infectieux ; il est resté aussi essentiellement financé par la lutte contre le sida (Coppel, 2002).

Face à ces contradictions, l’administration de la santé a fait comme les acteurs de terrain, elle a procédé à des bricolages aux marges de la loi de 1970 ; elle a imposé la coexistence des dispositifs en faisant l’économie d’une redéfinition des missions ainsi que des moyens du système de soins spécialisés.

Pourquoi Transit, première « boutique » ouverte par un centre de soins, a-t-elle fermé ? Je ne connais pas ce qui s’est passé concrètement à Marseille mais ma connaissance du terrain me conduit à formuler des hypothèses qui ne sont pas tant idéologiques que fonctionnelles. L’accueil sur rendez-vous, la formulation d’une demande qu’exigent les centres de soins protègent l’institution contre l’intrusion des usagers les plus marginalisés qui ne parviennent pas à se plier aux règles institutionnelles. Ouvrir les portes à ces marginaux accueillis dans les boutiques aurait exigé un travail collectif sur les pratiques professionnelles et, au-delà, sur la définition même du soin aux usagers de drogues.

Il en est de même de la nouvelle implication des médecins généra- listes. D’un point de vue logique, les médecins généralistes devraient prendre en charge les patients les mieux insérés, sans troubles psychiques et sans besoins sociaux majeurs. Disposant d’équipes pluridisciplinaires, les centres de soins se devraient d’accueillir les usagers de drogue les plus en difficulté. C’est ce qui se passe pour la dépression où le service public reçoit les patients qui ne peuvent se contenter d’une prescription médicale. Or, sur le terrain, c’est le contraire qui se passe. Les centres de soins continuent d’être « à haut seuil d’exigence », c’est-à-dire réservés aux plus motivés, tandis que les médecins généralistes sont accusés de « faire n’importe quoi », alors qu’ils sont confrontés aux cas les plus lourds…

Manifestement, le traitement est toujours conçu comme une récompense, pour « les bons toxicomanes ». Cette conception du soin témoigne de la résistance au traitement médical. Dans quelle mesure cette médicalisation répond-elle à un besoin de santé, dans quelle mesure est-elle instrumentalisée comme outil de contrôle ? Le débat n’est pas mené. La France a basculé brutalement d’un système qui refusait toute réponse médicale à une médicalisation de fait qui est loin de faire consensus parmi les acteurs de terrain, réduction des risques ou soins. En témoigne, indirectement, la place marginale accordée aux médecins généralistes dans l’article ; leur participation est à peine évoquée, et encore est-ce sous une forme interrogative : « Il semble, écrit l’auteur, que les dispositifs de réduction des risques aient réussi à s’y imbriquer et à infléchir les discours et les pratiques des médecins libéraux et des praticiens hospitaliers vis-à- vis des usagers de drogues ». Or, il n’y aucun doute à ce sujet : la réduction de 80 % des overdoses mortelles est attribuée à l’accès aux traitements de substitution par l’évaluation nationale menée par l’Institut de veille sanitaire (Emmanuelli, 2001). Il est possible que, au niveau des discours des acteurs, ces changements soient difficiles à identifier, soit parce que les pratiques se sont banalisées, soit parce que les modes de consommation ont évolué ; il n’en reste pas moins qu’il s’agit là d’un changement majeur dans la vie de l’usager d’héroïne qui, désormais, ne connaît plus le manque.

Le dispositif de réduction des risques est né il y dix ans ; à l’époque, il a fait scandale et a exigé une mobilisation exceptionnelle des pionniers, une mobilisation qui s’ épuise à mesure que l’ action se banalise. Aujourd’hui, le dispositif de réduction des risques est conduit à se professionnaliser, ce qui est une bonne chose si cette professionnalisation est bien construite mais ce qui peut aussi conduire à des fonctionnements bureaucratiques dans lesquels les services se protègent des usagers les plus problématiques au lieu de les prendre en charge. Le manque de moyens fait obstacle à l’adaptation de l’action aux nouvelles consommations et il ne suffit pas de donner des moyens financiers, il faut aussi définir clairement les objectifs de l’action, former et qualifier les acteurs, bref, il faut une volonté politique.

Or, le contexte n’est pas favorable : la tendance est de réduire les financements des services plutôt que de les réformer. Parallèlement, le débat sur la politique des drogues n’a pas progressé et les valeurs morales de l’abstinence font toujours recette. L’article en témoigne indirectement puisque l’hypothèse explicative est construite sur l’opposition « abstinence/tolérance à l’usage ».

Seul contrepoids au moralisme ambiant, le renouveau de la santé publique. Dans le domaine des drogues, la santé publique a été longtemps une simple invocation rituelle. Il a fallu la menace du sida pour qu’émerge une nouvelle conception de la santé publique qui n’est pas un moyen de pallier les lacunes de modèle curatif individuel, mais qui est fondée sur la responsabilité individuelle (Morelle, 1996). Responsable, le toxicomane ? Voilà qui ne peut se dire et qui se pense difficilement. C’est, pourtant, en faisant appel à la responsabilité de l’usager de drogues que la réduction des risques a obtenu des résultats remarquables. La relation à l’usager est ainsi au cœur du débat ; en tant qu’usager de drogues illicites, le débat renvoie à l’interdit de l’usage, mais en tant qu’usager des services, le débat renvoie à la définition des missions de services publics, qui ne doivent pas oublier qu’ils sont au service de leurs usagers. Il aura fallu dix années de catastrophe sanitaire, avec ses milliers de morts et ses dizaines de milliers de malades pour faire émerger ces nouvelles pra- tiques qui font de l’usager le premier acteur de sa santé. Espérons que nous saurons tirer les enseignements et agir avec intelligence un peu plus rapidement.

(1) Voir en particulier le chapitre 3 : « Systématiser la prévention », fondé sur le rapport Roques (1999).

 

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Coppel A., 2002, Peut-on civiliser les drogues ? De la guerre à la drogue à la réduction des risques, Paris, La Découverte.

Coppel A., Doubre O., 2004, Drogues, risquer une question, Vacarme, Michel Foucault 1984-2004, 29, 82-85.

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European Monitoring Centre of Drug and Drug Addiction (EMCDDA), 1999, Outreach work among drug users in Europe, INSIGHTS, Series 2, Luxembourg, Publications officielles CEE.

Henrion R., 1994, Rapport de la commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, Paris, La Documentation Française.

MILDT, 1999, Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances, 1999-2000-2001, Paris, La Documentation Française.

Morelle Aquilino, 1996, La défaite de la santé publique, Paris, Flammarion.

Olievenstein Claude, 1989, En désespoir de cause. Entretien avec Claude Olievenstein, Autrement, L’esprit des drogues, la dépendance hors la loi ?, 106, 28-39.

Olievenstein Claude, 2001, Le toxicomane apprivoisé, Le Monde Diplomatique, Manière de voir, 56, Mars-avril.

Rhodes T., Holland J., Hartnoll R., 1991, Hard to reach or out of reach, an evaluation of an innovative model of HIV outreach health education, London, The Tufnell Press.

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Strang J., Gossop M., 1994, Heroin addiction and drug policy, The British system, Oxford, Oxford University Press.

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