a-THS

Note sur l’éducation à la santé et priorités de prévention ; objectifs à long terme /objectifs à court terme

THS, La Revue des Addictions

volume V, n°20

 

Ces dernières années, la MILDT s’est attachée à mettre en place une politique de prévention cohérente et coordonnée. Cette politique était fondée sur un diagnostic des actions menées antérieurement, qui, “ malgré les engagements successifs, malgré les moyens mobilisés, malgré enfin la qualité de nombreuses actions ”, restaient “ parcellaires, peu coordonnées, et souvent contradictoires ” (in “ Savoir plus, risquer moins ”). La première des tâches a été l’élaboration d’une information objective, fondée sur les connaissances scientifiques. Parallèlement à l’information sur les produits et sur les comportements de consommation, un travail a été mené sur les stratégies et les outils de prévention – en particulier avec le rapport Parquet – afin de combler notre déficit en matière de santé publique et d’éducation à la santé. Ce travail théorique s’est accompagné d’une mobilisation des acteurs à l’Education Nationale qui s’est développée à partir des ressources mobilisées dans le cadre d’actions menées antérieurement, dont les comités d’environnement social et à la citoyenneté et autres actions de prévention.

Cette mobilisation toutefois n’a pas – ou pas encore – permis d’inverser des tendances inquiétantes, telle la progression du tabagisme chez les jeunes ou encore celle de la consommation de cannabis qui fait de la France le mauvais élève de l’Europe. A quoi doit-on attribuer ces mauvais résultats ?

 

Tabac et cannabis :
mauvais résultats français à l’échelle de l’Europe

Première hypothèse : les principes du dispositif de prévention ont bien été identifiés ; reste à mettre en œuvre l’ensemble des outils, ce qui implique, par exemple, de former les acteurs de prévention, et plus largement de former l’ensemble des personnels de la communauté éducative. Autre hypothèse : l’efficacité tient à la continuité des actions ; aussi la politique de prévention doit- elle être poursuivie en passant d’actions bénévoles et ponctuelles à la reconnaissance institutionnelle de l’éducation à la santé. Il faut donc poursuivre l’effort entrepris et passer de la déclaration d’intention à une mise en œuvre effective.

Deuxième hypothèse : l’information qui doit être la référence commune est inadéquate parce que les risques sont sous-évalués ; ou encore, l’interprétation qui en est donnée autorise, voire favorise, les comportements à risques qu’elle prétend combattre. Traditionnellement, la prévention était fondée sur le principe d’autorité : “ il ne faut pas ” ; aujourd’hui elle fait appel à la réalité des com- portements et des risques ; dans un contexte où plus d’un jeune sur deux expérimente le cannabis, ce principe conduit à accepter comme un état de fait la consommation.

Ce débat est biaisé à plusieurs niveaux. Relevons d’abord qu’il est illusoire d’espérer dans l’immédiat des résultats d’une éducation pour la santé qui commencerait à l’école maternelle, dont l’efficacité tiendrait à la répétition d’actions, qui à ce jour n’ont pas été mises en place.

Doit-on en conclure qu’il est impossible d’obtenir des résultats immédiats, c’est à dire un changement de comportement des adolescents ? Dans d’autres pays que la France, des actions de prévention ont démontré leur efficacité – dans la réduction du tabagisme par exemple ; encore faut-il se donner ces objectifs à court terme et définir les moyens à mobiliser en fonction de ces objectifs.

Nous ne l’avons pas fait jusqu’à ce jour, faute d’une culture de santé publique. De façon souterraine, nous continuons à penser en termes idéologiques l’opposition “ prévention/répression ”, avec comme pré-supposés qu’une action immédiatement efficace relèverait de la répression ; nous continuons de penser dans les termes d’une alternative “ réprimer ou laisser faire ” et ce, quelles que soient nos convictions et nos valeurs, libérales ou conservatrices ; c’est aussi dire que nous continuons de ne pas croire en l’efficacité de la prévention.

Je dois reconnaître que je faisais partie des sceptiques de la prévention ; il a fallu l’expérience de la prévention du sida pour que je prenne conscience de l’efficacité des actions de prévention. Directement ou indirectement, il nous a fallu nous affronter aux principes qui régissaient la prévention dans le domaine des drogues durant les années 80. Cette prévention était alors fondée sur trois principes :

il ne faut pas faire peur,
• il ne faut pas moraliser ;
• il ne faut pas se focaliser sur les produits mais sur les comportements.

Tels étaient du moins les principes des acteurs relevant de la santé ; principes qui s’opposaient point par point aux actions de prévention menées, en particulier par les services répressifs, ceux qui venaient avec leur petite mallette présenter les produits un à un et qui faisaient appel à une morale fondée sur l’interdit : “ il ne faut pas parce que c’est interdit ” et “ c’est interdit parce que c’est dangereux ”.

La prévention du SIDA a ébranlé
nombre de nos convictions

On a pu démontrer que cette stratégie de prévention, celle qui fonde le programme américain DARE était parfaitement contre- productive ; les principes auxquels se référaient les acteurs de prévention dans les années 80 n’en ont pas moins été profondément ébranlés avec la prévention du sida.

Nous avons appris que “ il ne faut pas faire peur ” ne doit pas signifier “ masquer les risques ”. Pour accepter de mettre le préservatif, il faut effectivement avoir peur – parce que mettre un préservatif est une contrainte ; ce qu’il ne faut pas faire, c’est faire peur avec des peurs imaginaires. En exagérant les risques liés à la prise de cannabis, nous avons perdu toute crédibilité (ce n’est pas dire pour autant qu’il n’y a pas de risques avec le cannabis !).

Autre principe, profondément ébranlé par la prévention du sida, ou plutôt qui lui a donné un autre contenu : “ il ne faut pas moraliser ”. Encore une fois, avec la menace du sida, nous avons bien fait appel à une morale de la responsabilité. Nous n’avons pas porté de jugement sur les pratiques sexuelles, ou plutôt nous leur avons mis une limite : toutes les pratiques sexuelles sont acceptables à la condition de respecter la liberté et la santé de l’autre (ce qui implique de se respecter soi-même). La prévention du sida a été fondée sur une forme de contrat moral : la prévention a fait appel à la responsabilité individuelle, et cet appel a été d’autant plus efficace que la société a accepté d’être solidaire de ceux qui étaient confrontés aux risques liés au sida. Responsabilité et solidarité ont été étroitement liées, comme en témoigne indirectement le relapse actuel, soit le recul de la responsabilité dans un temps où la société se montre de plus en plus indifférente à la menace du sida.

Faire peur lorsque les risques sont effectifs, faire appel à des principes moraux sur lesquels repose le contrat social, voilà des principes qui se sont imposés avec la menace du sida. Mais il y a bien d’autres enseignements à tirer de la prévention du sida. Nous avons appris que pour changer les comportements sexuels, il fallait partir de la réalité des pratiques ; qu’il était illusoire d’espérer éliminer radicalement toutes les pratiques à risque sexuel. La responsabilisation est possible à la condition que le changement de comportement puisse s’intégrer aux pratiques, aux modes de vie et aux valeurs. La stratégie de prévention a porté

sur l’acceptation du préservatif et il s’est passé un retournement assez paradoxal ; la promotion du préservatif, loin de contribuer à un relâchement des mœurs, a conduit au contraire les homo- sexuels à revendiquer de nouvelles relations, de la réduction du nombre des partenaires à la fidélité. Nous avons obtenu ce résultat non pas en prêchant la fidélité ou l’abstinence mais au contrai- re, en offrant la liberté de choix. Au grand scandale des prêtres de la libéralisation sexuelle, les homosexuels ont désormais revendiqué de pouvoir comme tout le monde, vivre en couple et pourquoi pas, en couple fidèle.

La même leçon peut être tirée avec la responsabilisation des injecteurs d’héroïne. La mise en vente libre des seringues n’a pas été incitative, le nombre d’injecteurs n’a pas augmenté ; on a toutes les raisons de penser qu’au contraire, l’injection recule. Avec la réduction des risques, les injecteurs ont pu choisir entre les seringues, le renoncement à l’injection avec les traitements de substitution ou enfin le sevrage pour ceux qui le voulaient et le pouvaient. Et les héroïnomanes ont changé de comportement, jusqu’à y compris renoncer à la consommation d’héroïne, un résultat que nous n’aurions pas pu obtenir avec une politique maximaliste.

Autrement dit, il est possible d’obtenir des résultats immédiats si le risque est réel et/ou vécu comme tel et si chacun peut s’approprier le changement de comportement dans le cadre de sa façon de vivre, de ses valeurs, de ses pratiques.

Comportements acceptables pour risques qui ne le sont pas

Les abus d’Alcool, de Tabac ou de Cannabis peuvent relever d’un même comportement face au risque ; si on considère qu’il est absurde de mettre en danger sa santé, on peut supposer que les jeunes qui usent ou abusent de ces produits ne sont pas informés des risques, si l’on suppose que leur comportement est rationnel ; ou encore que ces comportements irrationnels sont le symptôme d’une souffrance psychique qui remonte à l’enfance. Ces problématiques reposent sur la croyance que quel- qu’un qui a reçu une bonne éducation, qui n’a pas subi de trau- matisme grave pendant son enfance, fait des choix rationnels en matière de santé (healthy choice).

Il est certain qu’il faut donner une information rigoureuse sur les risques ; et qu’il est souhaitable de développer tous les outils de santé publique qui peuvent concourir à une prévention de la souffrance psychique, (PMI, Protection de l’enfance, Hygiène mentale…) ; actions dont les objectifs ne se limitent pas à la prévention de l’abus d’alcool.

Cette problématique, toutefois, assimile “ comportements raisonnables ” et “ comportements acceptables ” ; or la consommation de tabac aujourd’hui est “ acceptable ”, c’est à dire que ceux qui consomment du tabac ne sont pas considérés comme des malades alors que les risques seraient selon la santé publique, inacceptables. Quant au cannabis, la perception du risque est précisément l’objet d’un débat, la santé publique ne justifiant pas son statut juridique de consommation inacceptable ; ce débat traverse les acteurs de santé.

…et comportements
inacceptables pour risques qui ne le seraient pas ?

C’est aussi dire que les messages doivent être différenciés selon les produits. S’agit-il de prévenir l’usage ou l’abus ? Pour l’alcool, le message est consensuel, il s’agit de prévenir l’abus mais nous ne sommes pas au clair avec les objectifs de prévention du tabagisme ou de la consommation de cannabis.

A court terme, il est possible d’obtenir le changement d’un com- portement précis – sans pour autant éradiquer tous les comportements à risques – ou encore pour remonter plus loin encore, sans pour autant éradiquer la souffrance humaine ; à la condition de parvenir à un consensus sur les risques. Il est par exemple tout à fait possible d’obtenir une réduction de la consommation de tabac à la condition de se donner une telle priorité, de faire jouer l’ensemble des outils existants, information, formation, exemplarité, application de la loi. La lutte contre le tabac doit alors faire appel à des arguments que les jeunes puissent s’approprier et ces arguments doivent être relayés par la communauté éducative, en renonçant au “ faites ce que je dis, ne faites pas

ce que je fais ”. C’est la condition pour que la loi soit appliquée. Il est souhaitable par ailleurs de faire réfléchir les jeunes à l’en- semble des comportements à risques mais il est illusoire d’espérer des résultats immédiats d’actions qui exigent un bouleversement profond de leurs pratiques et leurs valeurs (sans compter celles des adultes avec lesquels ils sont en relation).

Contrairement à une idée admise, on ne change pas de com- portement en en recherchant la (les) véritable(s) cause(s) ; les changements de comportements s’obtiennent par une succession de micro-changements qui peuvent s’intégrer à l’existant – à l’expérience que les jeunes en ont, bénéfices et coût, à ce qu’ils font, à ce qu’ils pensent et à ce qu’ils disent. L’alcool, le tabac et le cannabis sont souvent consommés ensemble mais chaque produit a néanmoins un statut et des effets qui lui sont propres. C’est en allant au plus près des pratiques et des représentations effectives pour chacun des produits qu’on peut espérer modifier les comportements.

Pour obtenir des résultats immédiats, il faut accepter de se don- ner des priorités, avec des objectifs précis, soit passer de la révolution à la réforme, en renonçant à la guerre sainte, en partant de la réalité des pratiques et des risques.

1029- THS – décembre 2003

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