a-THS

Peut-on soigner les toxicomanes ? Les enseignements de l’histoire

Toxicomanie, Hépatite, Sida
Jean Marie Guffens (sous la direction de)
Éd. Les Empêcheurs de tourner en rond, 1994, pp. 43-48.

 

Des années 1880 où les médecins diagnostiquent une nouvelle maladie, «morphinisme» puis « morphinomanie » au début du XXe siècle, différents traitements sont expérimentés, tout d’abord à partir de l’hypothèse organiciste de l’empoisonnement: recherche du contre-poison (cocaïne et héroïne sont ainsi utilisées avec les déboires que l’on connaît), expérimentation des différentes techniques de sevrage, sevrage brusque ou progressif. Tout l’arsenal thérapeutique du traitement des maladies mentales est tenté, suggestion hypnotique, isolement, traitement moral qui engage le patient dans d’autres activités … Chaque méthode peut faire état de quelques succès, mais le bilan, au début du XXe siècle, s’avère décevant : « les maladies qui passent pour guéris continuent secrètement leurs pratiques ». Le scepticisme thérapeutique l’emporte: la maladie est rebelle aux soins. Médecins français et médecins anglais en tirent des conclusions diamétralement opposées : tandis que les médecins français désinvestissent le champ thérapeutique, la maladie est considérée comme chronique par les Anglais, qui s’engagent jusqu’à la fin des années soixante dans une politique de maintenance.

Lorsque surgit à la fin des années soixante une nouvelle génération de toxicomanes, les traitements se développent aux marges, voire même en rupture avec le monde médical. Les outils thérapeutiques intègrent bien les acquis thérapeutiques du traitement des maladies mentales, en France, approche psycho-dynamique avec l’héritage du freudisme, comportementalisme dans les pays anglo-saxons, mais la toxicomanie est de moins en moins envisagée sous l’angle du médical. L’usage de drogue est devenu un mode de vie et s’adosse à un mouvement social que les « free clinic » ou les communautés -thérapeutiques revendiquent à des titres différents. Quant à la méthadone qui se développe largement aux U.S.A. au cours des années soixante-dix, elle se veut traitement social de la toxicomanie plus que traitement médical.

Le système de soin français s’est construit dans la mouvance de cette contre-culture, aux marges des institutions sanitaires. Psychiatrisation et contrôle social ont été également refusés par les intervenants en toxicomanie. De façon consensuelle la toxicomanie est considérée comme le symptôme d’une souffrance psychique, qu’il convenait de traiter dans un cadre spécialisé qui puisse prendre en compte le contexte social de l’usage de drogue. La nécessité d’une intervention spécialisée n’a guère été contestée par les professionnels du soin, peu enclins à s’occuper de ces mauvais malades qui refusaient de se plier aux contraintes qu’imposent les fonctionnements institutionnels. Les toxicomanes ont ainsi été abandonnés aux seuls spécialistes, dont l’offre de soins était limitée aux outils cliniques visant à la désintoxication.

Le retour du médical auquel nous assistons est bien sûr lié à la menace du S.I.D.A., mais cette menace impose de repenser le soin aux toxicomanes. Il ne s’agit pas de retourner à la conception purement médicale de la toxicomanie du XIXe siècle; les approches sociales, économiques, sociétales ont chacune leur légitimité, mais les aspects sanitaires de la toxicomanie retrouvent une place prépondérante. Les médecins français, longtemps persuadés que la toxicomanie ne les concernait pas, qu’il s’agissait d’un problème de société, découvrent peu à peu que les toxicomanes sont aussi des patients, qu’ils souffrent non seulement du S.I.D.A. mais aussi de pathologies aiguës telles que septicémies, hépatites, pneumopathies. La question du traitement des toxicomanies se pose désormais dans un contexte nouveau qui impose d’offrir à la population la plus large possible soins et prévention. C’est donc à la lumière de cette question de santé publique que se mène désormais le débat sur les différentes stratégies de traitement. Au cours des années 70, les Américains avaient mené des évaluations quantitatives sur les différentes méthodes de traitement, cure, suivi ambulatoire, communautés thérapeutiques, traitement méthadone. À l’exception des cures très généralement suivies de rechutes, les différents traitements pouvaient se targuer de résultats relativement comparables (soit environ 30% de résultats favorables). Les programmes méthadone ne s’avéraient ni plus ni moins utiles que les autres méthodes en termes de sortie de la toxicomanie. Ils ont été peu développés dans la mesure où ils heurtaient les représentations communes sur la drogue. Il a fallu attendre la menace du S.I.D.A. pour que les avantages de cette méthode en termes de santé soient identifiés et évalués. Les toxicomanes sous traitement meurent moins que les autres, jusqu’à sept fois moins, ils utilisent moins de drogue illicites et sont donc moins contaminés que les autres, ils sont en meilleure santé et connaissent enfin une meilleure qualité de vie. Ces traitements permettent en outre de toucher et maintenir en traitement une population plus large de toxicomanes, soit jusqu’à 1/3 des toxicomanes en Suisse et aux Pays-Bas, et plus de 10 % en Grande-Bretagne, en Italie et en Espagne, à un moment où ils ne peuvent envisager de renoncer à la consommation de drogues, la proportion de ceux qui peuvent à un moment précis envisager une désintoxication immédiate se montant de 5 à 10 % des toxicomanes actuels selon une étude menée en Grande-Bretagne (1).

Comment expliquer les lenteurs et les résistances françaises face à cette modalité de traitement ? Différents facteurs rentrent en cause, et d’abord le désintérêt du monde médical pour cette clientèle. Les travaux de recherche, en anglais pour la plupart, et contrairement à d’autres domaines scientifiques, n’ont été ni lus ni traduits. Dès 1988, les différentes conférences Internationales sur le S.I.D.A., à Stockholm, à Montréal faisaient état des résultats obtenus dans le cadre de ces traitements en Grande-Bretagne, aux U.S.A., en Australie sans que les experts ou les journalistes y prêtent intérêt. La toxicomanie est restée en France un problème de sécurité publique. Zürich ou Liverpool ont bien fait l’objet de quelques reportages, mais une seule question semblait préoccuper les journalistes, les hommes politiques mais aussi plus curieusement les experts : allions-nous être amen&s à accepter comme à Zürich que des toxicomanes se droguent publiquement ? Allions-nous devoir « abandonner les toxicomanes à leur toxicomanie » ? Allions-nous renoncer à lutter contre la drogue ? Personne ne semblait informé des politiques de santé publique adoptées en Grande-Bretagne ou en Suisse.

La résistance des spécialistes face à ces traitements est en grande part liée aux conceptions cliniques qui prévalent dans ce champ. En France, les praticiens font appel à une morale de la responsabilité. Prescrire un traitement de substitution ou recourir à une communauté thérapeutique, traitements qui suscitent les mêmes réticences, c’est reconnaître qu’un sujet ne peut se passer de drogues, c’est donc le traiter en irresponsable; au bout du compte, c’est baisser les bras devant la toxicomanie. Le rôle du soignant est de rappeler au toxicomane sa condition d’homme libre qui doit pouvoir choisir librement de vivre avec ou sans drogue. La conception clinique qui sous-tend la politique de réduction des risques et les programmes méthadone qui s’inscrivent dans ce cadre est toute autre ; elle repose sur une connaissance de l’histoire naturelle de la consommation de drogue. Le raisonnement est le suivant: la majorité des toxicomanes finissent par renoncer à la consommation d’opiacés – en témoignent les études effectuées en particulier en Grande-Bretagne sur des toxicomanes sous traitement avec des suivis de 10 à 20 ans – mais ce renoncement se fait au terme d’une longue trajectoire au cours de laquelle le toxicomane reprend progressivement le contrôle de lui-même. Le rôle du soignant est d’offrir tout au long du parcours les services sanitaires et sociaux avec un premier objectif: offrir à ceux qui ne peuvent envisager immédiatement une sortie de la toxicomanie la protection sanitaire et sociale à laquelle tout être humain a droit. Mais il s’agit aussi d’une conception de la clinique de la toxicomanie: en établissant le lien le plus précocement possible, en soulageant la souffrance, le médecin multiplie les opportunités qui permettent au toxicomane de reprendre progressivement le contrôle de lui-même. Maintenir le lien social avec le toxicomane, c’est favoriser le passage d’une étape à l’autre – contrôle de la seringue, renoncement à l’injection, maintien des relations affectives et sociales – qui mène au bout du compte à la sortie du monde de la drogue et de la toxicomanie.

Nous avons refusé les traitements de substitution au nom de l’éthique : le toxicomane doit être considéré comme un homme libre de ses choix, qui peut toujours refuser de prendre des produits s’il le souhaite. Une telle conception relève plus de la morale que du soin. Comme pour la ceinture de sécurité, il n’est pas sûr que nous ayons le choix. L’éthique du soin n’exige-t-elle pas tout d’abord de préserver la vie ?

NOTES

1. Voir« L’efficacité des programmes méthadone mesurée par les évaluations des expériences étrangères » Journal du S.I.D.A. janvier 1993, n° 46. Voir aussi Conseil National du S.I.D.A., Toxicomanie et S.ID.A., rapport et avis du Conseil national du S.ID.A. relatif à l’infection par le VI.H. parmi les usagers de drogue, 8 juillet 1993.

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