Prévention du sida auprès des toxicomanes : l'heure des bilans. -

De retour de Berlin

La prévention est-elle efficace ? Concernant les toxicomanes, les travaux présentés lors de la XIème Conférence Internationale ne permettent plus d’en douter : les toxicomanes ont majoritairement changé de comportement et ce changement est suffisant pour infléchir l’évolution de l’épidémie. Nombre de villes enregistrent aujourd’hui une stabilisation voire un recul de la prévalence des toxicomanes : le taux de séroprévalence de 1042 toxicomanes à Berlin passe ainsi de 22% en 1989 à 15% en 1991 et reste stable jusqu’en 1993 (1).

La baisse de l’incidence est plus sensible encore. En Aquitaine, le nombre de nouveaux toxicomanes séropositifs passe de 205 en 1985 à 54 en 1991 (étude menée sur l’ensemble des tests effectués dans la région) (2). Cette baisse est également constatée à Turin, Miami, New York. L’évolution la plus spectaculaire est celle de Bangkok. En un an, cette ville avait connu une véritable explosion du taux de contamination : de 20% en 1987, l’incidence annuelle est passée à 57% en 1988. En 1991 et 1992, le taux s’est stabilisé à 11% (étude menée sur 10050 toxicomanes entrant en traitement) (3).

Ces résultats doivent être discutés : échappent particulièrement aux dispositifs d’observation les toxicomanes hors institution, qu’il s’agisse des plus marginaux ou des nouveaux toxicomanes. Les premiers ont moins souvent fait le test et sont aussi plus contaminés que les autres dans tous les sites où ils ont été étudiés, à Zurich (4), comme aux USA (5). Quant aux nouveaux toxicomanes, le faible taux de contamination constaté dans différents sites (Lyon, Biella, Turin, San Francisco) ne dit rien de l’évolution ultérieure de l’épidémie, le taux de séropositivité apparaissant, dans de nombreuses études, corrélé à la durée d’exposition ou encore aux contacts établis, au-delà des réseaux de voisinage avec lesquels l’usage de drogue a pu être initié, avec des réseaux caractérisés par de hautes prévalences telles que les shooting galleries à New York (6). Autre phénomène, à ce jour peu étudié : le turn-over ou les sorties de la toxicomanie, observées à Berlin chez les toxicomanes contaminés.

Toutefois, et même si elle est majorée par différents biais, et si, de ce fait, elle peut masquer des situations contrastées, la tendance à la stabilisation voire au recul est incontestable dans nombre de sites, et, à l’exception de zones où les faibles prévalences peuvent être interprétées comme un stade pré-épidémique (Naples, Mexico, Europe de l’Est), elle est corrélée d’abord au changement de comportement quant à l’utilisation de la seringue. A Chicago, le taux de séroconversion de 641 toxicomanes IV de rue passe ainsi de 5% par semestre en 1998 à 1% par semestre en 1992. Dans 96% des cas, les personnes qui deviennent séropositives partagent leurs seringues (7). Des études menées

dans différents contextes culturels et épidémiologiques aboutissent à des résultats identiques, et ce, dans le cadre d’études comparatives, un des apports de cette IXème Conférence. Les toxicomanes ont changé de comportement, dans des sites caractérisés par de hautes prévalence (plus de 20%) comme Bangkok ou New York (8), ou encore à Glasgow ou Sidney où la prévalence reste basse (9).

Nous savons désormais – c’est là un premier résultat des études épidémiologiques, confirmé lors de cette IXème Conférence – que les flambées catastrophiques de la séroprévalence qu’ont connues New York, Paris, Madrid ou Bangkok peuvent être contrôlées. Elles peuvent aussi être évitées. L’évolution de l’épidémie dépend très précisément de l’ampleur du changement de comportement. Car – et c’est là une autre conclusion généralisable à l’ensemble des études – le risque est réduit, il n’est pas éliminé. Environ 80% des toxicomanes IV interrogés à Glasgow (Ecosse), Sydney (Australie), Lund (Suède), Tacoma (USA) affirment avoir changé de comportement, mais de 36% à 58% selon les villes reconnaissent aussi avoir utilisé récemment un matériel d’injection souillé (9). Les progrès se feront pas à pas, en renforçant continûment les comportements de réduction des risques.

Renforcer les comportements de prévention implique d’identifier les obstacles aux changements. Là aussi, quelques résultats sont généralisables aux sites étudiés : plus les toxicomanes sont marginaux, de bas niveau socio- économique (10), plus les liens affectifs et sociaux sont distendus (4) et moins ils adoptent des comportements de précaution. L’utilisation d’un matériel stérile est liée aux relations maintenues avec des personnes extérieures au monde de la drogue (11) mais surtout, au sein même du monde de la drogue, à la qualité des échanges : les toxicomanes qui changent de comportement sont ceux parlent du risque sida avec des amis (8). Le recours aux services est également corrélé avec des comportement de réduction des risques, de l’accès au test aux soins spécialisés en toxicomanie. A Sacramento (USA), les exclus du soin appartiennent plus souvent à des minorités ethniques, la communauté noire étant la plus exposée; ils sont aussi plus jeunes et sont enfin usagers de crack et de cocaïne, dont la consommation est considérée en Amérique, du nord au sud, comme un des premiers facteurs de risque (12). La question des exclus du soin est d’autant plus cruciale qu’elle concerne aux USA la majorité des toxicomanes (étude menée sur les toxicomanes ayant effectué le test ) (5).

Tout ce qui concourt à rompre la marginalité sociale et l’exclusion participe ainsi de la prévention. Entrer en contact, telle est la première exigence et ce premier pas a son efficace propre. Une campagne de vaccination de l’hépatite menée sur le terrain peut ainsi prétendre à un effet protecteur (13) mais dans les stratégies plus spécifiques à la prévention du sida chez les toxicomanes, la logique préventive se confronte à « la tolérance zéro », autrefois prônée par Reagan. L’obstacle principal à la prévention réside dans l’acceptabilité des programmes, posée, lors de cette conférence, dans le cadre du développement des programmes d’échange de seringue aux USA (14). Mais, au-delà des résistances politiques – et c’est la conclusion des études internationales présentées par Desjarlais – la prévention du risque sida lié à la toxicomanie se révèle plus simple et plus efficace qu’on ne pouvait le craindre. Des villes comme Glasgow, Sydney, Lund, Tacoma ont pu maintenir un taux bas et stable de séropositivité en veillant à l’accessibilité du matériel stérile et en développant, sur le terrain et par une offre de service, les liens avec les usagers de drogues.

Soit trois types d’outils, également représentés dans les quatre ateliers consacrés à la prévention du sida auprès des toxicomanes : l’accès aux seringues, l’offre de soins et particulièrement dans le cadre de programmes méthadone et enfin la prévention sur le terrain, les trois outils désormais classiques des politiques de réduction des risques. Les études présentées l’années dernière à Amsterdam avait permis de dégager les atouts – et les limites – de chacun de ces outils. La Conférence de Berlin confirme ces résultats mais surtout elle témoigne de l’appropriation de ces outils par des pays ou régions qui les ignorait ou les maitrisaient mal, programmes d’échange de seringue aux USA, programme méthadone en Allemagne, développement des associations d’usagers de drogue en Europe.

En un an, les programmes d’échange de seringue se sont multipliés aux USA (2 communications orales sur les 4 consacrées aux seringues). Il existait en décembre 1992 31 programmes d’échange de seringue animés par des services communautaires qui peuvent avoir été impulsés par les autorités locales mais qui peuvent aussi n’avoir aucun statut légal soit 5 programmes illégaux sur les 18 évalués (15). Les premiers résultats fournis sont similaires à ceux présentés l’année dernières par la Grande-Bretagne : à Seatle comme à New York, les clients des programmes d’échange de seringue réduisent plus que les autres leurs comportements à risque (emprunts de seringue, prêts, désinfection). Reste une question centrale : dans quelle mesure les programmes d’échange de seringue touchent-ils les toxicomanes les plus exposés au risque ? Les échanges ou distribution de seringue associés à un travail de terrain s’affrontent à cette question avec différents outils, éducateur de rue et distributeur, considérés à Milan comme stratégies complémentaires (16), avec une distribution assurée par des toxicomanes eux-mêmes à La Haye (17). Dans les 17 posters consacrés aux seringues, différentes expérimentations sont valorisées, unités mobiles de Médecins du Monde en Espagne, distribution de nuit à Naples, distributeur à Berlin. Autre outil privilégié parce qu’il garantit une distribution sans exclusive, la vente en pharmacie dans le Connecticut, avec des kits à Zurich et à San Sebastien.

Si l’accès aux soins (5 communications orales) participe de la prévention, c’est que les toxicomanes en traitement adoptent plus que les autres, des comportements de prévention : il importe d’établir un lien, quelque que soit l’issue du traitement. Comment élargir l’offre de soin ? La collaboration entre services de santé primaire et soins spécialisés en toxicomanie est un premier axe de travail : les services de santé primaires recoivent des toxicomanes plus nombreux, y compris les plus jeunes et les plus marginaux. La liaison avec les services de soins spécialisés permet de traiter plus précocément des toxicomanes plus marginalisés (18). Les programmes méthadone se revèlent un outil précieux dans la mesure où cette offre de soin peut convenir à des toxicomanes très ancrés dans la marginalité et la drogue et sont utilisés dans cette perspective, à St Gallen en Suisse comme à Barcelone. Autre avantage, le maintien en traitement est meilleur, qu’il s’agisse du soin spécialisé en toxicomanie ou de traitement du sida, ce que démontrent cette année des études menées à Genève et à Rome.

Sur les 18 posters consacrés au soin comme outil de prévention, 14 portent sur les programmes méthadone. Ceux-ci, rappelle JR Cooper dans une synthèse des principaux résultats des évaluations, participent directement de la prévention en réduisant l’usage de drogues illicites et l’injection, dans la mesure où les programmes sont suffisants en termes de doses et de durée (19). Une étude met ainsi en relation taux de séroprévalence, proportion des toxicomanes sous traitement et quantités de méthadone consommées par pays de la CEE, les quantités reflétant les pratiques qui opposent traitement à long terme et traitement à court terme (20). Tandis que ce débat commence à être mené en Italie où la majorité des traitement sont courts, les médecins généralistes qui se sont engagés à Berlin dans la prise en charge de patients sous méthadone proposent des traitements à long terme (3 à 5 ans) comprenant une prise en charge psycho-sociale, avec les résultats désormais classiques lorsque les programmes sont adaptés : réduction des risques et baisse sensible de l’incidence, meilleure insertion et baisse de la délinquance, meilleur état de santé et stabilisation du taux de CD4 pour les toxicomanes contaminés (21). Une bonne maîtrise de l’outil s’avère nécessaire, conclusion d’études menées à Edimbourg et Brème qui viennent d’adopter une politique de prescription.

Longtemps programmatique, la priorité accordée, en termes de recherche comme en termes de prévention, aux toxicomanes hors institution commence à porter ses fruits. Ces « populations cachées » sont désormais mieux connues; elles commencent aussi à devenir visibles. 4 communications orales et 14 posters sont consacrés aux actions de prévention dans le milieu de la drogue avec la participation d’usagers selon différentes modalités. Ex-toxicomanes, classiquement déjà associés au soin mais exigeant un rapprochement du monde de la drogue qui n’est toujours souhaitable, plus souvent toxicomanes sous substitution, qui peuvent rester proches du terrain et sont aussi plus stables que des usagers de drogue actifs, peuvent être intégrés à des équipes professionnelles comme à Chicago (7) ou La Haye (17); leur participation au projet permet de pénétrer les réseaux d’usagers de drogue. Cette fonction, indispensable à toute action de terrain, est désormais identifiée et intégrée au projet d’intervention comme elle l’a été dans les projets de recherche.

La participation d’usagers favorise en outre les processus d’appropriation des nouveaux comportements. Un soignant peut dire la nécessité d’adopter une seringue individuelle, un usager de drogue peut montrer comment vivre cette nouvelle contrainte. Une méthodologie d’intervention, l’éducation par les pairs, (peer education) fonde sa stratégie sur la formation de relais choisis au sein du milieu d’intervention qui peuvent être des usagers actifs. Ce type d’action est souvent destinés aux groupes les plus exclus, lorsque la distance sociale et culturelle avec les professionnels de santé fait obstacle à la communication, minorités ethniques dans le Bronx, sans domicile fixe à Seattle, femmes enceintes et toxicomanes, dont l’état de santé, l’absence de protection sociale et l’isolement sont considérés aux USA comme très préoccupants. A Baltimore et Sydney, des usagers de drogue ont été regroupés avec cette méthodologie (22). Leur investissement dans le projet, à Sydney en particulier a profondément modifié les relations avec les professionnels; il a aussi infléchi les orientations du projet, les usagers prenant conscience à la fois de leur identité et de leurs droits.

L’auto-organisation des usagers de drogue introduit une nouvelle dynamique. Aux objectifs d’entraide et de soutien aux personnes séropositives et malades, s’adjoint une lutte contre la stigmatisation et la répression. E.IG.D.U., qui regroupe une trentaine de groupes d’usagers de drogue en Europe s’affirme comme un groupe d’intérêt, entend être reconnue comme partenaire des pouvoirs publics et promouvoir des politiques de réduction des risques qui permettent accès aux soins et à la prévention (23). Les obstacles à l’organisation restent très nombreux, liés au statut de la drogue mais aussi à l’hétérogénéité des usagers de drogue, confrontés souvent à différents types d’exclusion.

L’efficacité des politiques de réduction des risques intégrant l’ensemble des outils de prévention a pu être démontrée (24). On ne dispose pas des mêmes atouts en ce qui concerne la prévention sexuelle des toxicomanes et de leurs partenaires. Les toxicomanes qui s’engagent dans la réduction des risques liés à la toxicomanie sont plus nombreux à utiliser le préservatif – ce qui incite à mener conjointement la prévention de ces deux risques. Les changements dans ce domaine restent cependant limités : dans une étude menée à Londres sur 534 toxicomanes, près de 70% n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier. Or 48% ont des partenaires qui ne sont pas usagers de drogue (25). Les sites qui connaissent de hautes prévalences toxicomanie et sida sont ainsi particulièrement exposés au risque de contamination hétérosexuelle (26). Les facteurs de risque sont bien identifiés, telles les pratiques prostitutionnelles qui accompagnent souvent l’usage de crack aux USA mais les actions de prévention, peu nombreuses, présentent peu de résultats. Des études portant sur les facteurs de risque, une conclusion peut du moins être rappelée, qui n’a rien de spécifique : les personnes exposées au risque se protègent d’autant mieux qu’elles sont moins isolées et moins marginalisées. Responsabilité et intégration, tels sont les termes de l’échange qui scelle le pacte de la prévention .

NOTES

1.WS-C09-5 PLANT A., et al., Explaining decline and stabilization of HIV seroprévalence in Berlin between 1989 et 1993, Berlin.

2.WS-CO9-6 LACOSTE D., et al., Decreasing incidence of HIV infection among intravenous drug users in Acquitaine (France) 1985-1992, Bordeaux.

3. WS-C09-2, KITAYAPOM D., et al., HIV-1 incidence determined retrospective in drug users in Bangkok, Thailand, Bangkok/Atlanta USA.

4. WS-D09-5 DOBLER-MIKOLA A., et al. HIV-Infection ans Social Marginality in IV Drug-Users, Zürich.

5.WS-C09-4 CAMPBELL C., et al., HIV counceling and testing of self-reported drug users (IDU) US 1992, Atlanta, USA

6. PO-C15-2938 NEAIGUS A., et al., Risk factors for HIV infection among new drug injectors, New York.

7.WS-C15-2 WEIBEL W., et al., Positive Effect on HIV Serocoversion of Street Outreach Intervention with IDU in Chicago 1988-92

8. WS-D09-3 DESJARLAIS DON, et al. , Cross-Cultural similarities and risk perception among injecting drugs users, New York.

9.WS-C15-6 DESJARLAIS DON, et al. Characteristics of Prevented HIV Epidemics, New York.

10. WS- C04-2 HU DJ., et al., AIDS rates and sociodemographic variables in the Newark, New Jersey metropolitan area, NJ USA.

11. PO-C15-2943, BOOTH R. et al., , Factors associated with safer sex and needle hygiene among drug users in eight USA cities, San Francisco.

12.WS-C09-1 FLYNN N., et al., Major differences in HIV seroprevalence between in-treatment et out- treatment injection drug users (IDU), Sacramento, USA.

13. WS-C15-4 MEZZELANI P., et al., Lack of HIV seroconversion among injecting drug users participating in a Hepatitis B vaccination study, Verone, Italie.

14.WS-D12-5 LURIE P., et al., Contribution policy-relevant research : the first comprehensive United States government-funded evaluation of needle exchange programs (NEP) in North America, San Francisco, USA.

15. WS-C15-3 LURIE P., et al., A description of Needle Exchange Programm (NEP) in North America, CDC USA.

16.WS- D09-4 AGNOLETTO V., et al., Street work and needle exchange machines as complementary strategies of HIV harm reduction among active Drug Users : an Italien model, Milan, Italie.

17.WS-D12-4 JONG-WIETH FE., et al., Needle Exchange for HIV-control in the Hague, Netherlands : an outreach service with IVDU’s as intermediaries, La Haye, Pays-Bas.

18.WS-D12-1 GENSER S., et al., Linking drug abuse treatment and primary medical care to optimaze service delivery for HIV risk intervention, NIDA, Rockville USA.

19.WS-C15-5 COOPER JR., Methadone Treatment and Aids Prevention, NIDA Rockville, USA.

20. PO-D13-3780 RESINGER M., Health policy and HIV-infection related to IVDU, an analytic diagram, Bruxelles.

21.WS-C15-6 GÖLZ J., Current experience with methadone in treatment of Injection Drug Users, Berlin.

22.WS- D09-6 BURROW D., et al., Peer education among IDUS in Baltimore (US) and Sydney (Australia) : Similarities and differences with a model of peer education, Sydney/Baltimore.

23.WS-D12-3 TOUKIK A., et al., Contribution of self-help by drug users in the prevention of HIV infection in the countries of the European Community, Paris.

24. WS-C21-12, VAN AMEIJDEN EJC et al., A major decline in risk behavior over 6 year among IDUS, Amsterdam.

25. WS- D09-2 O’BRIAN M., et al., Household seroprevalence survey in three high-risk neighborhoods : HIV path between high-risk and general population, Chicago.

26. WS-C09-3 DONOGHOE M., et al., Sexual mixing between drug injectors and non injectors : potential for heterosexual transmission, Londres.