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Une nouvelle donne

Prologue

Les toxicomanes ont-ils le droit de vivre ?

Que la protection de la santé des usagers de drogues puisse être un objectif de la politique publique a longtemps été impensable. Pendant les années quatre-vingt, mortalité et morbidité sont l’objet d’une sorte de tabou. En 1993, overdoses sur la voie publique et sida font de la toxicomanie la première cause de mortalité des 18-34 ans en Ile-de-France. La prise de conscience de la réalité du risque sanitaire a été d’autant plus difficile que l’information était partielle. Pour reconnaître la catastrophe sanitaire et sociale, il a fallu, au-delà du débat idéologique, accepter de se confronter aux faits.

ÉCHANGE DE SERINGUES, MÉTHADONE, BOUTIQUES OÙ les usagers de drogues sont accueillis avec sandwichs, douches et infirmières soignant plaies et abcès ou encore testing dans les raves et free-parties pour identifier la présence de l’ecstasy, finalement, la France s’est mise à l’heure européenne. Et pourquoi pas des salles d’injection et des programmes d’héroïne ? La question n’est pas sur l’agenda de la classe politique mais l’interdit de penser recule peu à peu. Lorsqu’en 1995 des habitants du Xe arrondissement de Paris découvrent qu’une boutique va s’ouvrir dans leur quartier, que cette boutique va accueillir des usagers de drogues qui se droguent, lorsqu’ils comprennent qu’il s’agit d’une politique publique financée par le ministère de la Santé, la question ne manque pas d’être posée : « Vous distribuez des seringues aux toxicomanes mais où vont-ils s’injecter leur drogue ? Que vont-ils mettre dans leur seringue ? »

Pour une part, la question dénonce le scandale : « Et pourquoi pas leur donner de l’héroïne pendant que vous y êtes ? », mais avec les expériences suisses, hollandaises, britanniques, la question a acquis une légitimité nouvelle. Elle est posée aussi bien par les habitants qui réclament la fermeture de la boutique que par ceux qui, heurtés par le rejet des toxicomanes, s’organisent à leur tour pour exiger son maintien. Les uns et les autres découvrent en même temps cette politique publique menée quasi clandestinement au cours des années quatre-vingt-dix, que nul parti politique n’a revendiqué et que nul parti, à l’exception de l’extrême droite, ne remet officiellement en cause aujourd’hui.

Les toxicomanes doivent-ils pouvoir protéger leur santé ? Les toxicomanes ont-ils le droit de se soigner même s’ils sont toxicomanes ? Les toxicomanes ont-ils le droit de vivre ? La question, une fois posée, ne prête pas à discussion – à la condition d’être posée. Jusqu’au début des années quatre-vingt-dix en France, cette question était tout simplement impensable. Inscrit dans le Code de santé publique, le dispositif de lutte contre la toxicomanie a bien pour objectif originel la protection de la santé mais c’est le « péril national » qui préoccupe les législateurs. La cohésion sociale est menacée, les valeurs de la République doivent être réaffirmées. Des années soixante-dix à la fin des années quatre-vingt, l’inquiétude populaire ne cesse d’augmenter – dans certains sondages des années quatre-vingt, jusqu’à 70% des Français en font leur premier ou second sujet d’inquiétude, avant même le chômage – tandis que l’opinion éclairée tente de résister à la diabolisation croissante, mais ni les uns ni les autres ne s’inquiètent de la santé des toxicomanes, les uns parce que le toxicomane s’est lui-même condamné, les autres parce que la fuite ou la révolte conduisent rarement à la mort. Opinion publique et opinion éclairée sont en désaccord sur l’ampleur du désastre, qui menace la civilisation tout entière pour les uns, limité à quelques malheureux pour les autres, mais tous sont persuadés que la mortalité des toxicomanes est la conséquence de la toxicomanie ou du comportement suicidaire du toxicomane. Personne n’imagine que la mortalité des toxicomanes est la conséquence directe de la façon dont ils sont traités.

La toxicomanie, première cause de mortalité en Île-de-France en 1993.

La mortalité des toxicomanes n’est pas connue. La seule statistique officielle est recueillie par les services répressifs 1. (1) Cette statistique annuelle est recueillie par l’OCRTIS (Office central de répression du trafic illicite de stupéfiants). : elle comptabilise les overdoses mortelles qui ont donné lieu à une enquête de police, soit essentiellement les overdoses constatées sur la voie publique ; à l’hôpital ou au domicile, les toxicomanes meurent d’un arrêt cardiaque, ils échappent à toute statistique. Les suicides, accidents, septicémies ou autres maladies infectieuses ne sont pas davantage comptabilisés au titre de la toxicomanie. Pendant toutes les années quatre-vingt, il n’est pas question d’étudier la mortalité des toxicomanes, considérée comme trop négligeable. En 1993, les toxicomanes surgissent néanmoins dans les statistiques officielles : avec 9% des décès des 18-34 ans, les overdoses deviennent la troisième cause de décès en Île-de-France. Si l’on ajoute la mortalité par le sida, la toxicomanie est alors la première cause de mortalité de cette tranche d’âge dans cette région. C’est d’autant plus inquiétant que les overdoses sont sous-évaluées de 75 % à Paris, comme le démontre une étude menée entre 1993 et 1994 ; or la statistique ignore les autres causes de mortalité 2. (2) BEH, n° 35, 29 août 1994, «Décès par usage de stupéfiants en Île-de-France». L’enquête compare les décès enregistrés en 1990 par les deux organismes officiels, l’Institut médico-légal et l’INSERM. 253 décès sont retrouvés alors que la statistique officielle n’en avait retenu que 92. . Dans un silence général, les toxicomanes ont été victimes d’une véritable hécatombe. Au regard de leurs amis morts, les héroïnomanes vivants au début des années quatre-vingt-dix étaient les survivants d’une catastrophe sanitaire.

Le mot « catastrophe » est violent : dans le débat sur les drogues, il est traditionnellement l’apanage d’une démonologie plus américaine que française et, durant toutes les années quatre-vingt, il ne me serait même pas venu à l’esprit. Comme tous les spécialistes français, je me défiais de la dramatisation qui risquait d’alimenter les peurs irrationnelles. Cependant, la question de la mortalité des toxicomanes me taraudait depuis le milieu des années quatre-vingt. Je savais que les décès que j’avais pu constater dans quelques enquêtes de terrain n’étaient pas comptabilisés dans les statistiques officielles. Je reconnaissais avec les spécialistes qu’il fallait tenir compte des risques d’une exploitation politique des statistiques ; ces risques n’imposaient pas pour autant l’ignorance. Quelle était la réalité des menaces qui pesaient sur les toxicomanes ?

Je me souviens de la première fois que j’ai soulevé en public la question de la mortalité des toxicomanes. C’était en 1992, lors d’une réunion organisée par l’Association nationale des intervenants en toxicomanie (l’ANIT) avec l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) sur l’épidémiologie des toxicomanes. À cette date, je commençais à penser que les toxicomanes payaient le prix fort du silence que nous nous étions imposé. Il fallait prendre la mesure des problèmes. J’ai posé ma question du fond de la salle et des collègues m’ont rejointe à la fin de la réunion. J’avais rompu le tabou de la mort ; ils ont tenté, amicalement, de me remettre sur le bon chemin : « Voyons, Anne, où veux-tu en venir ? »Je ne savais pas trop où je voulais en venir, mais la minimisation systématique des quelques faits que je connaissais commençait à m’inquiéter sérieusement. En 1988, j’avais entendu le Pr Olievenstein affirmer que 30 % des toxicomanes étaient contaminés par le sida tandis que l’ANIT (Association nationale des intervenants en toxicomanie) écrivait dans sa revue Intervention : « Ceux qui prétendent qu’un toxicomane sur deux ou trois est atteint du sida recherchent sensationnalisme ou exclusion 3. (3) Les intervenants en toxicomanie craignaient que la peur ne conduise à enfermer 
les toxicomanes dans des sidatoriums. Sur l’analyse des positions adoptées par les inter
venants en toxicomanie face au sida, voir COPPEL A., Les intervenants en toxicomanie,
le sida et la réduction des risques en France, in EHRENBERG A. (dir.), Vivre avec les
 drogues. Régulations politiques, marchés, usages, Communication, n° 62,1996, p. 75-108. » Or, à Pierre-Nicole, un centre de soins pour toxicomanes où je travaillais 4. (4) Le centre Pierre-Nicole est un centre de postcure qui a la particularité d’être situé
à Paris afin de favoriser la réinsertion sociale des toxicomanes. Ce centre est géré par la
Croix-Rouge. Jusqu’en 1991, il était dirigé par le Dr Charles-Nicolas., deux sur trois des résidents étaient bien contaminés par le sida. Pourquoi ces faits devaient-ils être tenus secrets ?

« Une guerre avait lieu, mais qui était donc l’ennemi ? »

Si la pitié ou la compassion ont pu être les ressorts de ces premiers questionnements, j’en étais parfaitement inconsciente. Je me défiais de mes émotions, qui, dans la question des drogues, étaient précisément, nous étions tous d’accord là-dessus, le premier obstacle à une approche scientifique et objective. En spécialiste des politiques sociales, je m’efforçais d’identifier les besoins, je prônais l’évaluation, je réclamais une démarche épidémiologique rigoureuse, quantitative et surtout qualitative, particulièrement indispensable dans le champ des drogues, si l’on veut comprendre ce que l’on compte. J’étais persuadée que la sous-estimation faisait obstacle à un traitement efficace des problèmes ; la réponse à l’inquiétude populaire n’était pas le déni mais la prise en compte des réalités. Les toxicomanes de banlieue étaient quasi invisibles dans les centres de soins, et cependant ils existaient bel et bien et il fallait s’en préoccuper ; telle était la démonstration à laquelle je m’attachais au travers des quelques enquêtes de terrain que j’ai menées ces années-là. J’avais adopté le ton mesuré qui convenait, me semblait-il, aux administrations auxquelles ces rapports étaient destinés. Je n’ai pas su me faire entendre.

Voilà comment Jean Carpentier, médecin généraliste, décrit son installation avec sa collègue, Clarisse Boisseau, dans un cabinet médical du XIIe arrondissement à Paris : « Dès notre installation [en 1980], nous avons commencé à recevoir des patients héroïnomanes qui nous demandaient de l’aide. Assez rapidement, nous avons eu l’impression de vivre une sorte de guerre. »

« Des jeunes gens mouraient d’overdoses dans les encoignures de portes ou de septicémies profondes chez eux et à l’hôpital ; envahis par un insurmontable sentiment d’impuissance, des couples de parents se déchiraient ; les rafles de police se succédaient dans les rues sombres et crasseuses de l’îlot Chalon. Des inspecteurs de la brigade des stupéfiants étaient venus tabasser violemment quelqu’un dans le couloir de notre cabinet médical : « C’est un dealer », m’avait dit l’un des policiers sur un ton hargneux quand j’étais descendu pour suggérer un peu de modération, puisque le présumé coupable avait déjà les menottes aux poignets.

« Dans ces conditions dramatiques, la demande de soins nous obligeait à intervenir. De toute évidence, une guerre avait lieu, mais qui était donc l’ « ennemi » 5. (5) CARPENTIER J., La Toxicomanie m médecine générale, Ellipses, Paris, 1994. ? »

J’avais observé des années durant ces mêmes scènes, je me scandalisais de l’exploitation qu’en faisaient les médias, mais jamais je n’aurais osé écrire ce que Jean disait simplement. Et cependant, il a suffi que la question soit formulée pour que, brusquement, l’éclairage change. « Qui était l’ennemi ? » Les usagers de drogues savaient que c’était eux. Dans les années quatre-vingt, nous étions quelques-uns à nous débattre isolément contre cette guerre absurde. Chacun s’efforçait de mener à bien la tâche qu’il s’était fixée, prévention du sida, traitement de la toxicomanie, actions communautaires dans les quartiers, et chacun avait été conduit à expérimenter sans le savoir, comme M. Jourdain de la prose, des actions de réduction des risques. Dans ces premières actions, nous nous heurtions à des obstacles, certains bien identifiés, telles les réglementations et les lois, d’autres beaucoup plus confus, lorsqu’ils ébranlaient nos propres croyances.

Le décalage entre le discours et les faits

II aura fallu le travail de la commission Henrion pour que le diagnostic de « catastrophes sanitaires et sociales » soit officiellement posé 6. (6) HENRION R., Rapport à la commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, La Documentation française, Paris, 1995 (voir commission Henrion en annexe). . La commission Henrion avait été constituée en 1994 à la demande de Simone Veil, alors ministre des Affaires sociales, de la Solidarité et de la Ville. Sous la présidence du Pr Henrion, cette commission, formée par des personnalités indépendantes, a mené, selon ses termes, une « réflexion sur la drogue et la toxicomanie ». Comme bien des citoyens français, les sages de cette commission ne soupçonnaient pas la gravité de la situation. Alors que la politique française prétendait «équilibrer soins, prévention et répression», ils découvrent les misérables 4 % du budget consacrés à la prévention et, d’une façon générale, la pauvreté des moyens alloués à la santé 7. (7) KOPP P. et FENOGLIO P., Le Coût social des drogues licites (alcool et tabac) et illicites,
 ODFT, étude n° 22, septembre 2000. Les dépenses publiques des services répressifs
(police, justice, gendarmerie et douanes) sont de 3,768 milliards et de 748,62 millions de
francs pour les affaires sociales et la ville, soit cinq fois plus pour les services répressifs que
 pour la santé.. Au total, le sentiment qui ressort de cette année et demie consacrée à l’enquête et à la réflexion est la surprise que provoque le « décalage entre le discours et les faits ». En 1989, le rapport officiel précédent s’était employé, au contraire, à rassurer l’opinion : la France avait le meilleur des dispositifs de soins, le plus équilibré, qui avait su « résister » au sida, peut-on lire dans ce rapport qui consacre 5 pages sur 266, dont 4 en annexe, à l’épidémie la plus grave d’Europe 8. (8) TRAUTMAN C., Lutte contre la toxicomanie et le trafic des stupéfiants, rapport au Premier 
ministre, La Documentation française, Paris, 1990.. La confrontation systématique avec les faits aboutit à une conclusion très différente. Vingt années après la loi de 1970, le nombre d’usagers avait augmenté continûment, des marchés locaux s’étaient formés dans certains quartiers, tandis que la consommation de drogues s’était étendue à toutes les couches de la société. La France avait un des taux de contamination du virus du sida le plus sévère en Europe ; aux maladies infectieuses s’ajoutait une exclusion sociale tout aussi meurtrière. La prison était la première des réponses apportées aux toxicomanes et bien souvent la seule. La loi de 1970 n’avait pas eu les « effets escomptés », l’injonction thérapeutique qui devait offrir une alternative à l’incarcération n’a pas fonctionné. La politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l’idée selon laquelle « il ne faut surtout rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales ». Il fallait rompre avec l’exclusion des toxicomanes.
En Grande-Bretagne, en Suisse, aux Pays-Bas, la démonstration était faite qu’il était possible de réduire la contamination par le sida et la mortalité à condition d’associer les usagers de drogues à la protection de leur santé. Nous devions agir. Il fallait d’abord « limiter la casse ». C’est le nom que nous avons donné au collectif que nous avons formé en mars 1993. En octobre 1993, nous publions dans Le Monde et dans Libération un appel dont les premiers mots sont : « Des toxicomanes meurent tous les jours. Ces morts peuvent être évitées.» Mais qui d’entre nous aurait pensé qu’en cinq ans, de 1994 à 1998, la réduction des overdoses mortelles serait de 80 % ?

L’exception française.

Le dispositif institutionnel de réduction des risques infectieux est mis en place et annoncé en juillet 1994 par Simone Veil, ministre de la Solidarité, de la Ville et la Santé. Ces mesures sont justifiées par la menace du sida et l’état sanitaire désastreux des usagers d’héroïne. Elles avaient été adoptées en Europe entre 1985 et 1992 – non sans difficultés : elles entrent en contradiction avec l’objectif d’éradication des drogues, objectif de la guerre à la drogue. En 1992, la France est devenue une exception en Europe : la vente libre des seringues en 1987 est la seule mesure prise face au sida. La guerre à la drogue, menée au nom des valeurs de la République, fait apparemment consensus. L’opinion éclairée n ‘était pas convaincue de la réalité du fléau, mais les plus libéraux sont rassurés par l’éthique du système de soins aux toxicomanes, qui refuse contrôle social et traitements obligatoires. Tout changement risquait de menacer une politique qui se voulait « équilibrée », officiellement engagée dans la guerre contre la drogue, secrètement protectrice de la, liberté du toxicomane. Dans les années quatre-vingt, quelques acteurs s’affrontent de façon isolée au consensus de l’opinion et des experts. 1992 est l’année de la prise de conscience. C’est aussi l’année de la création de la première association d’usagers de drogues, ASUD. De nouveaux acteurs font irruption dans le champ clos des spécialistes : ils sont médecins généralistes, militants de la lutte contre le sida, militants humanitaires. Ils sont les promoteurs et les acteurs d’une nouvelle conception de la santé publique qui fait appel à la responsabilité individuelle. Avec le soutien de la Ligue des droits de l’homme et de quelques associations de la société civile, lutte contre le racisme ou contre les exclusions, un mouvement social prend forme.

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Références

1. Cette statistique annuelle est recueillie par l’OCRTIS (Office central de répression du trafic illicite de stupéfiants).

2. BEH, n° 35, 29 août 1994, « Décès par usage de stupéfiants en Île-de-France ». L’enquête compare les décès enregistrés en 1990 par les deux organismes officiels, l’Institut médico-légal et l’INSERM. 253 décès sont retrouvés alors que la statistique officielle n’en avait retenu que 92.

3. Les intervenants en toxicomanie craignaient que la peur ne conduise à enfermer 
les toxicomanes dans des sidatoriums. Sur l’analyse des positions adoptées par les inter
venants en toxicomanie face au sida, voir COPPEL A., Les intervenants en toxicomanie,
 le sida et la réduction des risques en France, in EHRENBERG A. (dir.), Vivre avec les
 drogues. Régulations politiques, marchés, usages, Communication, n° 62,1996, p. 75-108.

5. CARPENTIER J., La Toxicomanie en médecine générale, Ellipses, Paris, 1994.

6. HENRION R., Rapport à la commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, La Documentation française, Paris, 1995 (voir commission Henrion en annexe).

7. KOPP P. et FENOGLIO P., Le Coût social des drogues liâtes (alcool et tabac) et illicites,
ODFT, étude n° 22, septembre 2000. Les dépenses publiques des services répressifs
(police, justice, gendarmerie et douanes) sont de 3,768 milliards et de 748,62 millions de
francs pour les affaires sociales et la ville, soit cinq fois plus pour les services répressifs que
 pour la santé.

8. TRAUTMAN C., Lutte contre la toxicomanie et le trafic des stupéfiants, rapport au Premier 
ministre, La Documentation française, Paris, 1990.

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