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Dans quel contexte historique et institutionnel ont été mis en place les traitements de substitution en France et comment notre pays se situe-t-il par rapport aux pays comparables ?

Décembre 2004, Tome 26, supplément au n°4, pp. 17-26

 

En 1989, la DGS a commandé une étude sur le devenir des toxicomanes. Comment évaluer la mortalité des toxicomanes puisqu’il n’y a pas d’étude ou de recherche française? L’épidémiologue sollicité réunit les principales études de suivi internationales ; les taux de mortalité varient selon les cohortes de 6,9% à 30% de décès. Selon une évaluation anglaise, le taux serait en moyenne de 10 décès pour une cohorte de 100 toxicomanes. C’est le pourcentage retenu pour évaluer le devenir des toxicomanes en France. La démarche présuppose que la toxicomanie obéit à une logique interne, l’histoire naturelle de la maladie, or la baisse de 80% des overdoses mortelles obtenue entre 1994 et 1999 apporte à ce présupposé un cinglant démenti : elle démontre que la mortalité des toxicomanes n’est pas le résultat d’une évolution naturelle; elle est d’abord le résultat de la façon dont les toxicomanes sont traités.

Si nous nous contentons de jeter un voile pudique sur les erreurs du passé, au motif que « Hier, nous avions commis des erreurs, mais aujourd’hui nous savons la Vérité », nous risquons fort de répéter les mêmes erreurs de jugement ou des erreurs symétriques, selon un balancier qui s’est déjà répété plusieurs fois dans l’histoire des drogues. Il faut donc revenir non pas tant aux erreurs elles-mêmes mais à leurs racines, c’est à dire au système de croyances et à leur inscription dans le cadre institutionnel.

C’est dans cette optique que je traiterai trois questions en m’attachant à expliquer comment elles se posent en France compte-tenu de notre histoire, des croyances collectives et du cadre institutionnel dans lequel elles s’inscrivent :

1°) la question du statut de traitement de la dépendance aux opiacés donné aux traitements de substitution

2°) la question des bonnes pratiques cliniques

3°) la prescription large en médecine de ville de buprénorphine haut dosage : une spécificité française

1°) le statut de traitement de la dépendance aux opiacés reconnu aux traitements de substitution

Pour la plupart des praticiens, il s’agit là d’une évidence mais ni dans les croyances collectives ni dans le statut institutionnel de ces traitements, la question n’est résolue.

Dans le livret de connaissances Les dispositifs publics publié par la MILDT (MILDT, 1999, a), les réponses sanitaires et sociales face à l’usage de drogues illicites comprennent trois dispositifs : le dispositif spécialisé de soin aux usagers de drogues illicites, le dispositif de réduction des risques face aux risques infectieux, et enfin les traitements de substitution. Comment expliquer qu’en 1999, la MILDT ait ajouté une catégorie particulière «les traitements de substitution » sans l’intégrer dans le système de soin ? On peut penser que la plupart des traitements étant prescrits en médecine de ville, ils ne relèvent pas – ou pas uniquement – des services de soins spécialisés mais il en est de même des cures de sevrage ambulatoires dont une étude menée en 1992 avait montré un nombre de patients très supérieur à celui pris en charge dans le système de soins spécialisés. La raison se situe ailleurs : l’intégration de cette catégorie particulière de traitement n’est pas une simple addition ; elle exige de repenser le soin aux usagers de drogues, ses objectifs, les différentes stratégies thérapeutiques ainsi que des questions telles que les places respectives des spécialistes et des généralistes. Là est précisément, me semble-t-il, le premier enjeu de cette Conférence de consensus. Si ce travail a longtemps été impossible, c’est que le système de soin français est fondé sur une théorie explicative essentiellement psychodynamique, à l’exclusion de toute autre approche. A l’origine du consensus français des professionnels du soin, la loi de 1970 qui fait du toxicomane ou bien un malade ou bien un délinquant. Le système de soin français s’est construit pour protéger le toxicomane d’un traitement prévu par la loi mais qui n’était pas justifié : « La toxicomanie n’est pas une maladie, elle ne doit pas être médicalisée ». Tel est le principe unificateur du système de soin ; il devait exclure toute possibilité de traitement obligatoire. Si les concepts se référant à la psychanalyse en ont donné les fondements théoriques, il s’agissait d’abord d’éthique : les professionnels de soins ne devaient pas être des agents de contrôle social. C’est aussi qu’à l’époque – et cela reste vrai aujourd’hui – le toxicomane confronté à la loi en 1970 est essentiellement un usager de cannabis; or, selon le rapport Pelletier en 1978, l’usager de cannabis n’est ni délinquant ni un malade, ce serait plutôt un déviant. Usager de cannabis ou bien usager d’héroïne : de quoi parle-t-on exactement sous le terme de « toxicomane » ? Voilà précisément une question que la loi de 1970 interdit de poser ; selon la loi, il est interdit de distinguer les drogues entre elles; cette question n’intéresse pas non plus les spécialistes qui se réfèrent à une problématique psycho-dynamique. En effet, la question du produit importe peu si « la toxicomanie est le symptôme d’une souffrance psychique » et si la thérapie exige de remonter à la genèse de cette souffrance.

Intégrer les traitements de substitution dans le système de soin n’implique pas de renoncer à toute interprétation psychologique de la dépendance ; par contre, il nous faut renoncer à unifier le système de soin à partir d’une problématique théorique unique. Le dogmatisme qui a conduit à refuser le statut de traitement aux communautés thérapeutiques comme aux stratégies se référant à Narcotics Anonymes ou encore aux thérapies cognitives peut ainsi se révéler fort dommageable et conduire, comme pour les traitements de substitution, à disqualifier les réponses institutionnelles actuelles. C’est la co-existence pacifique des différentes théories explicatives qu’il nous faut penser désormais. Ce travail est en cours dans le cadre de l’addictologie qui peut renvoyer à différentes théories explicatives, tout en intégrant les connaissances des processus neuro-biologiques, hier radicalement exclus de la clinique (pour une synthèse des travaux, voir MILDT, 1999,b).

Il y a là bien là un changement de cadre conceptuel, mais ce changement s’est fait de façon souterraine, sans avoir été débattu, sans même que les professionnels en soient nécessairement informés et formés en conséquence ; au contraire, ces traitements ont été présentés aux spécialistes avec la garantie qu’ils ne faisaient que s’ajouter à l’existant, et donc que fondamentalement, ils ne changeaient rien… Je citerai un exemple de ce basculement clandestin. En 1994, une circulaire fixe les conditions d’utilisation de la méthadone. Pour les spécialistes comme pour la Direction générale de la santé, la méthadone n’est pas « un traitement » de la toxicomanie, c’est « un outil de prise en charge » ; sa fonction est de maintenir le patient en traitement afin de pouvoir faire une psychothérapie, qui serait le seul véritable traitement de la toxicomanie. Révolution conceptuelle, en 1995, la circulaire qui intègre la buprénorphine haut dosage bascule dans le médical : « l’outil thérapeutique » devient « un médicament » et « la prise en charge » devient un « traitement », terme utilisé 39 fois dans cette circulaire. Pour les médecins généralistes qui commençaient à prescrire, il s’agit là d’une évidence ; les spécialistes par contre, qui, progressivement, acceptent d’ouvrir des programmes méthadone, n’ont pas nécessairement modifié leur problématique ; ils peuvent en être restés à celle qui sous- tend la circulaire de 1994 sur la méthadone – une conception dont il faut bien constater qu’elle contribue à en limiter l’accès. C’était d’ailleurs son objectif : il ne fallait pas, disait-on à l’époque, « ouvrir les vannes ». C’est pourtant ce qui s’est passé avec la buprénorphine haut dosage l’année suivante. Rejeté aux marges du système de soin, puisque cet « outil thérapeutique » n’avait pas le statut de « traitement de la toxicomanie », le médicament a été abandonné aux médecins généralistes sans que la circulaire se soucie des modalités de prescription ; le contrôle de la méthadone avait été décrit minutieusement sur 15 pages ; la buprénorphine, nouveau médicament, relève d’une circulaire de 3 pages. Alors que la prescription de méthadone est de sept jours dans la circulaire de 1994 (14 jours aujourd’hui), celle de 1995 autorise une prescription tous les 28 jours pour le Subutex©, avec toutefois une simple recommandation : voir « plus fréquemment » le patient à l’initiation du traitement. Pour les spécialistes du soin, ce produit n’était rien d’autre qu’une sorte de codéine améliorée, un produit en vente libre dont la fonction était seulement de pallier en urgence le manque. Puisqu’il n’y avait pas de risque d’overdoses, les médecins pouvaient s’en servir comme bon leur semblait. Voilà qui aurait pu aboutir à la catastrophe que les contrôles étroits de la méthadone prétendaient prévenir. Heureusement, loin de « faire n’importe quoi », les premiers prescripteurs ont travaillé en réseau, ils ont confronté leurs pratiques, acquis l’information pharmacologique qui leur manquait ; il ont posé les principes d’une clinique qui s’est expérimentée et qui a été diffusée dans ces réseaux (IFAS, 1996 ; BILAL, 1999).

Prescrire sans se soucier des effets de la prescription, se limiter aux doses les plus petites possibles le moins longtemps possible en y ajoutant des benzodiazépines si le toxicomane se plaint de l’anxiété, telles peuvent être quelques-unes des conséquences de la croyance : « le produit ne compte pas, parlons d’autres chose ». Cette croyance a longtemps conduit à refuser toute prescription ; elle a conduit ensuite à justifier des pratiques erratiques : la prescription ayant comme seule justification de permettre une psychothérapie, peu importait le choix du médicament et les modalités de prescription. C’est aussi cette problématique qui conduit à considérer que la prescription n’a d’autres fonctions que de fournir un produit illicite, à défaut d’oser le mettre en vente libre ; autrement dit le médecin se substituant aux lois assumerait de fait une fonction de contrôle social – une croyance qui reste en vogue dans les milieux intellectuels, faute d’un débat public sur les objectifs et les effets de la prescription (cf. Le Monde diplomatique, 2001).

Définir les bonnes pratiques cliniques n’implique pas de renoncer à une théorie psychologique de l’addiction mais cela implique de prendre au sérieux la prescription qui en elle-même est un traitement.

2°) Résultats obtenus en France et bonnes pratiques cliniques

Au niveau international, la question des bonnes pratiques a été au cœur du débat sur la méthadone pendant toutes les années 80. Il n’est pas inutile de rappeler ici le contexte de ce débat aux Etats-Unis. Les excellents résultats obtenus avec la méthadone à la fin des années soixante avaient conduit à développer largement ces programmes à partir de 1970 ; le nombre des patients en traitement passe ainsi de 6000 en 1969 à quelque 120 000 en 1972. Les politiques espéraient alors que la méthadone résoudrait le problème de la drogue ; or les résultats s’avèrent décevants ; des décès sous méthadone sont observés tandis qu’un marché noir s’organise. Des mesures restrictives sont prises : les posologies sont fixées par une réglementation imposée par les Etats tandis que les toxicomanes sont étroitement contrôlés (venue quotidienne dans les centres, etc). Cependant, les budgets s’amenuisent, témoin de la déception des politiques. Le cycle vertueux des temps de l’expérimentation s’est inversé.

A la fin des années 70, les traitements par la méthadone semblaient condamnés à une marginalité de plus en plus grande ; le débat sur ce traitement renaît avec le sida, les patients en traitement par la méthadone étant moins contaminés que les héroïnomanes de rue (11% contre 45-55% dans un des programmes de New York). Si tous les patients n’avaient pas renoncé à l’injection, comme le démontraient certaines évaluations, du moins y avait-il une réduction significative. Les prescripteurs de la première heure étaient persuadés que les résultats de moins en moins convaincants étaient dus aux contraintes qui ont dénaturé le traitement. Différentes évaluations en font la preuve, dont une dernière recherche qui clôt définitivement ce débat : en comparant 6 programmes pendant 4 ans, cette recherche démontre que les pratiques cliniques déterminent les résultats, plus que le profil de patient ou leur motivation ( BALL et ROSS, 1991).

Ces résultats sont à l’origine du développement international de la méthadone. Plusieurs facteurs sont associés aux bons résultats :

-posologie élevée,

– durée de traitement non limitée,

– modalités individuelles de distribution (les « take home »),

– counselling,

– offre de services médicaux, sociaux, psychiatriques et psychothérapies.

Ces résultats ont débouché sur l’élaboration de guidelines, qui servent de base à la formation des praticiens aux Etats-Unis (PARRINO, 1992).

Nombre des pratiques cliniques identifiées dans la recherche de Ball et Ross ont une validité internationale ; c’est le cas de la posologie ou la durée de traitement. D’autres doivent être comprises en fonction du contexte américain de la prescription. Ainsi, la recherche démontre que les contraintes dans la distribution doivent être adaptées individuellement mais ce n’est pas dire pour autant que ces contraintes soient indispensables. Il en est de même pour ce qui est des services médico-psycho-sociaux associés à la prescription. Les restrictions budgétaires ont souvent contraint les programmes américains à réduire l’offre de services médico-psycho-sociaux ; la recherche démontre qu’il faut pouvoir offrir les services dont l’usager peut avoir besoin ; si la formation counselling doit être systématique pour les praticiens, les services offerts aux usagers améliorent les résultats mais rien ne démontre qu’ils doivent être imposés aux patients de façon systématique. La recherche ne permet pas de trancher entre programmes spécialisés et médecine de ville qui n’existe pas aux Etats-Unis mais, d’une façon générale, elle plaide pour une adaptation individuelle des modalités de prescription.

C’est peut-être là une des raisons de la réussite française ; car si nous sommes loin de répondre à l’ensemble des exigences, nous n’en avons pas moins obtenu des résultats comparables aux résultats internationaux et, par exemple, aux six programmes américains de la recherche citée plus haut – et cela, en médecine de ville. Ainsi, dans les cohortes de patients qui ont été étudiées, la baisse de la consommation d’héroïne est en moyenne de 70%, une baisse équivalente de l’injection, soit une amélioration pour 70% des patients. Les conséquences précises de cette amélioration est quelquefois difficile à identifier ou à interpréter dans le suivi de cohorte, faute d’une comparaison avant/après. Y compris les patients non stabilisés qui continuent par exemple de s’injecter peuvent tirer bénéfice du traitement, ne serait-ce que dans le contact avec le système de santé, un résultat qui n’a rien d’exaltant au regard d’un modèle idéal de réussite. Autre problème : comment interpréter l’état dépressif ou les troubles psychiques observés au cours du suivi ? Ces troubles ont parfois été attribués au traitement lui-même, faute d’une connaissance de la santé psychique des usagers hors système de soin. L’évaluation de l’insertion se heurte aux mêmes difficultés : l’accès au RMI ou à l’Allocation d’Adulte Handicapé, le maintien dans l’emploi en sont les principaux résultats ; encore une fois, ces résultats sont décevants au regard d’un modèle de réussite qui se marquerait par l’emploi pour tous mais que se serait-il passé s’il n’y avait pas eu de traitement ? La violence de l’exclusion sociale, les menaces qui pèsent sur la santé des usagers de drogues étaient invisibles faute d’un suivi. Ces questions ont longuement été débattues au niveau international ; elles sont tranchées aujourd’hui grâce à quelques études et recherches qui se sont données les moyens d’une comparaison avant/après, que ce soit pour la baisse de la mortalité ou pour la baisse de la délinquance. Celle-ci est attestée da façon indirecte par un indicateur national, à savoir la baisse de 67% interpellations pour usage mais elle n’a pas été étudiée. A vrai dire, les praticiens français n’aiment pas trop faire état de la baisse de la délinquance, ils ont peur d’être incriminés de contrôle social, c’est-à-dire de prescrire « pour protéger le cœur des cités bourgeoises » comme l’en accuse un article du Monde Diplomatique, seul article publié à ce jour sur la question des traitements de substitution dans ce journal (Le Monde Diplomatique, 2001).

Il n’en reste pas moins que les quelques indicateurs retenus dans les études de suivi françaises témoignent directement ou indirectement des améliorations dans les différents domaines de la vie du patient : réduction significative des pratiques à risques et amélioration de la santé d’une part, amélioration de l’insertion qui se manifeste dans les relations affectives, sociales et familiales d’autre part. Je rappelle ces résultats qui ne sont plus contestés. On sait désormais qu’ils dépendent de la qualité des pratiques cliniques. C’est dire la responsabilité qui est la nôtre dans cette conférence, qui, a minima, se doit de préserver l’accès aux soins, première des conditions pour obtenir quelque résultat que ce soit.

L’accès large aux soins : c’est là, en effet, la première caractéristique de notre offre de soins. Si le suivi de cohortes obtient des résultats qui n’ont rien d’exceptionnel au niveau international, par contre, la France est à ce jour le seul pays qui a pu démontrer au niveau national l’extraordinaire efficacité de ces traitements. De 1994 à 1999, l’évaluation nationale obtient les résultats suivant : baisse de 80% des overdoses mortelles, baisse de 67% des interpellations pour usage d’héroïne, baisse des 2/3 de la mortalité par sida. Associés à ces résultats, bien que plus difficiles à quantifiés, le changement de comportement des usagers dont témoigne la baisse des contamination par sida (soit actuellement 4% des contaminations par sida alors que le taux atteignait 30% au début des années 90). Il y a bien poursuite des pratiques à risques mais qui pouvait croire que ces pratiques pouvaient être radicalement éradiquées? L’injection, pratiquée par quelque 90% des héroïnomanes des années 80, persiste en effet, mais même si le pourcentage de la réduction de l’injection sous traitement sous Subutex est discuté, il est a minima de 54% (pourcentage le plus élevé obtenu dans les études) mais on toutes les raisons de penser qu’il atteint de meilleurs pourcentages avec le temps et les cohortes ou le suivi est attentif. (voir plus bas). Ce n’est pas rien !

L’ensemble de ces résultats témoigne d’une baisse de la mortalité qui ne se limite pas aux overdoses et d’une amélioration de la santé qui ne se limite pas au sida. C’est aussi que 80 000 patients en traitement par le Subutex© et 12 000 patients par la méthadone sont désormais pris en charge et il s’agit de plus d’un suivi au long cours. Ils ont donc accès aux soins. Jamais les usagers de drogues n’ont été si nombreux en traitement, ce qui a une incidence sur les usagers qui ne s’y sont pas mais qui peuvent être mieux informés par leurs amis des effets des pratiques à risques ; cela a eu aussi une incidence sur l’évolution des modes de consommation ; l’initiation des plus jeunes ne se fait pas aujourd’hui par les héroïnomanes des années 80…

Ces résultats témoignent également d’une amélioration de l’insertion associée à une baisse de la délinquance ; le toxicomane, devenu « patient comme les autres », reconquiert sa place dans la société, une reconquête qui n’est pas achevée, compte-tenu de sa situation au regard de la loi, qui peut être douloureuse – car toutes les places ne sont pas enviables – mais qui est néanmoins attestée.

La France a pu faire la démonstration nationale de l’efficacité des traitements de substitution parce que le changement a été brutal ; du jour au lendemain, les médecins ont accueilli dans leur cabinets ces patients, qui, stabilisés, ont été mieux accepté dans les hôpitaux. Les usagers d’héroïne ne meurent plus à la porte de ces hôpitaux (ou du moins beaucoup moins). Les services hospitaliers qui affichaient sans vergogne que «ici on ne prend pas les toxicomanes » ont-ils appris les conséquences mortelles de l’exclusion des soins ? Ce n’est pas sûr car les résultats obtenus – de la baisse de la mortalité à la baisse de la délinquance – sont à proprement parler incroyables. C’est là, précisément, l’obstacle majeur à leur diffusion parmi les professionnels de santé mais aussi dans le public en général et dans la classe politique – les sénateurs viennent de le découvrir. C’est sans doute la raison pour laquelle les acteurs de ce changement, qu’ils soient praticiens, usagers de drogues ou militants associatifs, ont quelques difficultés à les revendiquer. A vrai dire, eux-mêmes se montrent quelque peu sceptiques.

Ces résultats vont à l’encontre des croyances collectives, ils vont à l’encontre des politiques de « lutte contre la drogue et la toxicomanie », ils vont même à l’encontre de l’expérience clinique : comment par exemple croire à une réduction de l’injection lorsqu’on voit tous les jours les injecteurs se presser dans les boutiques, les PES et les centres de soin ? Comment croire que les traitements de substitution améliorent l’insertion des usagers lorsque dans les services on observe au contraire une précarité qui apparaît comme croissante? Au scepticisme des cliniciens peut répondre l’impatience des usagers ; la stabilisation par le traitement ne donne pas automatiquement accès à une insertion satisfaisante ; elle ne suffit pas non plus face à la souffrance psychique. Le médicament ne suffit pas à faire le bonheur des patients, c’est là une certitude mais les usagers d’héroïne actuellement en traitement sont les rescapés d’une catastrophe sanitaire ; ils n’ont pas fini d’en payer le prix fort, avec notamment le développement des hépatites, mais pour le moment, ce n’est en rien comparable avec la mortalité – du sida aux suicides en passant par les septicémies – qui a frappé leurs amis et connaissances dans les années 80. C’est là une information que la presse de l’auto-support n’a pas suffisamment relayée. C’est peut-être aussi une forme de pudeur, le rôle de « victime de l’exclusion des soins » n’étant pas facile à endosser ; c’est pourtant ce que les faits démontrent.

Il y a plusieurs facteurs contextuels qui ont contribué à ces résultats. L’âge des héroïnomanes et la durée de leur dépendance, la menace du sida, l’arrivée des traitements anti-rétroviraux, tous ces facteurs ont favorisé la demande de soin. Le changement des modes de consommation et la désaffection de l’héroïne au bénéfice des stimulants y a également contribué mais cette désaffection n’a pas suffit, à elle seule, à réduire la mortalité ou le nombre d’interpellations ; ces deux résultats sont, selon l’évaluation nationale, à mettre en relation avec l’accès au Subutex© (EMMANUELLI, 2001). Ce que cette évaluation ne permet pas d’identifier, c’est la façon dont ces médicaments ont été utilisés. A défaut d’évaluation menée dans l’objectif précis d’identifier les pratiques cliniques, l’étude laisse penser que le médicament en lui-même suffit automatiquement à améliorer la santé ou l’insertion.

C’est bien là l’interprétation d’une médecine positiviste qui fait de la dépendance aux opiacés une maladie chronique en assimilant le médicament à l’insuline pour les diabétiques. Pour les anti-prohibitionnistes, c’est plutôt la preuve qu’il faut donner accès au produit. Les uns et les autres ont d’excellents arguments : la dépendance à l’héroïne est bien une maladie chronique et le caractère illégal de l’héroïne engendre nombre de risques sanitaires et sociaux (produit frelatés, injection clandestine sans possibilité d’hygiène, etc). Et cependant, il ne suffit pas de mettre sur le marché actuel un médicament ou un produit en vente libre pour réduire les risques. L’expérience montre que le produit en vente libre (telle la codéine en France) comme la prescription médicale (ce qui apparemment s’est passé en Espagne avec la méthadone à la fin des années 80) peuvent s’ajouter aux drogues illicites sans modifier sensiblement les risques sanitaires et sociaux. C’est ce que démontrent les évaluations internationales de la méthadone, qui attribuent la variabilité des résultats aux pratiques cliniques, bonnes ou mauvaises.

Parmi ces pratiques cliniques, il en est une qui s’est avérée déterminante, même si elle est difficile à objectiver, c’est la qualité de la relation entre patients et praticiens. Les pionniers ne se sont pas contentés de prescrire un médicament ; au-delà de la pharmacologie, ils ont accepté les patients tels qu’ils étaient et non tels qu’on souhaitait qu’ils soient – c’est-à-dire consommant des drogues y compris par injection ; ils ont appris à dialoguer et à négocier avec ces nouveaux patients. De leur côté, les héroïnomanes ont peu à peu intégré la logique de la réduction des risques, une logique rationnelle nullement spontanée, qui va à l’encontre du stéréotype du junky. Héroïnomanes et médecins ont changé à la fois de relation et de comportement, les réseaux de médecins d’un côté, les associations d’auto-support de l’autre ayant joué un rôle-clé dans l’expérimentation et la diffusion de ces nouveaux comportements (COPPEL, 2002).

Il faut certainement améliorer encore les résultats que nous avons obtenus, il faut limiter autant que possible les détournements de médicaments vers le marché noir ; il faut mieux former les praticiens, il faut apporter un soutien aux médecins isolés ; il faut améliorer l’accès aux soins psychiatriques et aux services sociaux, il faut enfin améliorer l’accès à la méthadone mais a minima, il faut préserver ce qui a fait l’efficacité de ces traitements en France : un accès large et aisé au traitement, une alliance thérapeutique fondée sur la responsabilité du patient. Une des difficultés dans ce domaine, c’est qu’il est bien difficile de cerner, au-delà des pétitions de principe, à quoi tient l’alliance thérapeutique ; tous les praticiens sont persuadés de la qualité de la relation qu’ils entretiennent avec leurs patients. Il ne s’agit pas ici de mettre systématiquement le doute sur cette relation ; les praticiens sélectionnent de fait leurs patients qui ont toujours le recours de refuser le soin qu’on leur propose. Lors du débat sur les traitements de substitution, les spécialistes opposés à la prescription ont mis en avant leur expérience clinique ; des usagers ont ainsi témoigné qu’ils ne voulaient plus prendre de drogues, qu’ils voulaient « s’en sortir », qu’ils n’avaient pas besoin de méthadone pour ça. Il faut se souvenir tout d’abord que l’usage de drogue est stigmatisé ; que les usagers en contact avec des professionnels de soin disent vouloir s’en sortir et qu’ils refusent le statut de « malade chronique » attaché à la méthadone, cela n’a rien d’étonnant. La demande de traitements de substitution a ainsi été invisible et inaudible- elle n’en était pas moins massive.

Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas prendre en compte ce que disent les patients : sans aucun doute, ceux-ci veulent effectivement «s’en sortir» mais s’en sortir peut avoir différentes significations et il y a en outre différentes stratégies pour le faire. Il en est du témoignage des usagers comme il en est du témoignage des cliniciens ; ils doivent être confrontés les uns aux autres ; il y a donc une méthodologie de consultation pour les uns comme pour les autres.

Si on ne veut pas se payer de mots, il faut donner un contenu plus précis à l’alliance thérapeutique. Il s’agit là d’un travail d’ordre clinique qui ne relève pas de la réglementation et plus généralement de la législation, mais que, a minima, celles-ci doivent préserver et si possible, conforter. Ce n’est pas le cas lorsque « ce patient comme les autres » pour les praticiens est un délinquant aux yeux de la loi, j’y reviendrai.

Il importe donc distinguer ce qui doit relever de la réglementation et ce qui relève de la relation clinique. Pour illustrer ce principe, je donnerai un exemple : selon une étude menée à partir des données de la Caisse d’assurance maladie de la Région Provence-Alpes-Côte d’Azur, moins de 10% des patients reçoivent plus de 80% de la quantité polyprescrite en 2000 et 2002 (PRADEL, 2003). A priori, ces patients obéissent à une logique financière qui n’a pas grand chose à voir avec la clinique. Pharmaciens et médecins peuvent identifier des dérives mais il serait abusif de charger les uns ou les autres de la lutte contre le trafic ; ces polyprescriptions relèvent d’un contrôle administratif. Il serait parfaitement contre-productif que les 90% d’usagers restant subissent des contrôles qui font de tout patient un suspect alors que les délinquants trouveront le moyen d’y échapper. Ces contrôle risquent de décourager les médecins comme les pharmaciens ; car si les uns et les autres ont accepté de s’engager auprès de ces patients dont le moins qu’on puisse dire est qu’ils avaient mauvaise réputation, c’est précisément parce qu’ils y ont acquis le statut de « patient comme les autres ». Or ces patients comme les autres peuvent être affectés de troubles psychiques ; ils peuvent être violents ou mal élevés ; il n’y a aucune raison d’exiger du pharmacien qu’il porte le poids de l’exclusion des soins des patients difficiles pris en charge actuellement en médecine de ville. Le statut de «patient comme les autres» doit être préservé; il est la condition de l’ amélioration.

La stabilisation des patients, dont le renoncement à l’injection, ne s’obtient pas par un contrôle administratif, c’est un résultat qui s’obtient de façon progressive en fonction de la motivation du patient, de l’adaptation du traitement et de la qualité de la relation clinique qui permet des pratiques erratiques – ce qu’interdit les mesures punitives.

 

3. La prescription large en médecine de ville avec la buprénorphine haut dosage : une spécificité française

La France a longtemps été le pays européen le plus réfractaire aux traitements de substitution. Avec quelque 90 000 patients en traitement nous sommes désormais le pays le plus prescripteur d’Europe dont le nombre de patients était évalué à 300 000 en 2000. Avec la prescription large en médecine de ville, nous avons commencé par la fin où les pays européens les plus expérimentés s’avancent avec précaution ; l’expérience a montré en effet que des dérives dont particulièrement le détournement vers le marché noir étaient des menaces qu’il fallait prendre au sérieux. Aussi la prescription en médecine de ville en Suisse, aux Pays-Bas, en Belgique, en Australie, donne-t-elle lieu à des réglementations précises, qui peuvent porter sur une qualification des médecins généralistes, sur la notification des patients, sur leur nombre. Ces réglementations sont-elles efficaces ? Ne risquent-elles pas de décourager les pharmaciens et médecins ? Ces deux questions doivent être travaillées avec les experts des pays concernés avant de prendre toute mesure; c’est ce que doit recommander cette Conférence.

Nous avons enfin mené l’expérimentation d’un nouveau médicament, le Subutex©, sur une large échelle et cela alors que ce médicament est contre-indiqué lorsqu’il est associé à des benzodiazépines ou lorsque l’usager ne parvient pas à renoncer à l’injection. Or, on évalue généralement à un sur deux les usagers d’héroïne dépendants d’une benzodiazépine tandis que l’injection était pratiquée par quelque 90% des héroïnomanes des années 80. Les traitements de substitution, méthadone et Subutex, sont également confrontés à ces difficultés. Il est illusoire de penser que ces difficultés vont se résoudre magiquement simplement avec la prise du médicament ; celles-ci peuvent se surmonter d’autant mieux que :

– le choix du traitement et du médicament est adapté,
– l’initiation est faite avec attention (c’est là une des conditions de l’adaptation du traitement au patient),
– le dialogue avec le praticien est fondé sur la confiance (autre condition de l’adaptation), ce qui n’est pas le cas si l’injection conduit à prendre des mesures de contrôles
– les troubles associés sont pris en compte,
– le temps est laissé au temps ; en témoignent les résultats obtenus aussi bien avec la méthadone qu’avec le Subutex©. Pour ce dernier médicament, le pourcentage des injecteurs parmi les patients en traitement varie 12 à 46%, pourcentages des études retenues par l’ANAES, le taux de 12% étant obtenu sur des patients après deux ans de suivi.

L’injection que les programmes d’échange de seringues rendent visible suscite à la fois l’inquiétude légitime des professionnels de santé et l’horreur de l’opinion mais d’un point de vue clinique, le choix de renoncer ou non à l’injection doit rester celui des patients – ce n’est pas du laxisme, c’est la bonne clinique. Il appartient au patient – autant que possible, car les traitements ne sont pas toujours accessibles – de choisir le traitement, le médicament et les modalités de prises en charge tandis qu’il appartient au praticien de donner les informations utiles. Le praticien doit savoir que la méthadone facilite le renoncement à l’injection ; il doit en informer son patient; il doit le recommander avec insistance en cas d’injection compulsive. Mais quoi qu’il en soit, le choix doit être laissé au patient. A défaut, le patient ment – ou disparaît. Or la rupture de soins est dangereuse.

Trois possibilités devraient être offertes aux patients: orientation vers un traitement méthadone si le patient souhaite renoncer à l’injection, maintien en traitement par le Subutex© si le patient n’est pas à même de renoncer immédiatement à l’injection, orientation enfin vers une prescription médicalisée d’héroïne injectable pour ceux qui ne veulent pas y renoncer. Les expériences suisse et néerlandaise montrent qu’il s’agit d’une minorité si les alternatives sont de qualité.

Le détournement vers le marché noir suscite lui aussi l’indignation du public. Il faut d’abord se rappeler que ce détournement est inévitable si les prescriptions sont larges; si la méthadone est prescrite plus largement, elle sera plus souvent détournée vers le marché noir. Encore une fois, il ne s’agit pas de « baisser les bras » ; il faut se donner les meilleurs moyens de contrôler ces dérives mais les mesures prises doivent être réfléchies en fonction de leurs objectifs en prenant en compte l’efficacité au regard des effets néfastes qu’elles peuvent induire. Il n’y a tout d’abord aucune raison que l’Assurance maladie paye le prix de ces actes délinquants, pour la buprénorphine comme d’ailleurs pour d’autres médicaments détournés sur le marché noir, tels les anxiolytiques. Des mesures de contrôles doivent être prises en cas de poly-prescription.

En termes de protection de la santé, le détournement vers le marché noir pose un premier problème, celui des primo-dépendances ; autre difficulté, le fait que le médicament soit galvaudé n’est pas une bonne chose. Dernière question enfin qui doit être débattue, alors que l’héroïne afghane se presse à nos portes : l’héroïne est-elle un meilleur produit que le Subutex© pour le marché noir en termes de protection de la santé ? Les poly-usages – de règle en milieu naturel – sont-ils plus dangereux avec buprénorphine ou avec héroïne ? Mon opinion n’est pas faite sur ce sujet, je sais seulement que les mesures doivent être réfléchies et surtout pas prises en urgence pour satisfaire la part la plus répressive de l’opinion ; qu’elles doivent prendre en compte le contexte et être confrontées au point de vue des forces de l’ordre, le trafic de l’héroïne et le trafic de médicament se posant dans des termes radicalement différents en termes de réseaux mafieux.

On connaît l’effet des mesures prises en urgence pour répondre au scandale ; c’est entrer dans le cycle décrit plus haut qui fait se succéder enthousiasme/désappointement/ réglementations plus restritives/ plus mauvais résultats/ restrictions budgétaires – il serait absurde répéter avec ce médicament les erreurs qui ont pesé sur la méthadone.

Ce cycle nous menace pour plusieurs raisons. C’est d’abord le contexte politique, peu favorable au développement des politiques sanitaires et sociales. Tandis que la demande sécuritaire progresse, les réponses socio-sanitaires perdent de leur crédibilité ; il appartient aux acteurs du système de santé de préserver leurs outils mais, face à une crise qui affecte l’ensemble des institutions – services hospitaliers, secteur psychiatrique, services sociaux – le soin aux usagers de drogues a quelques difficultés à se faire entendre. Autre difficulté liée à l’évolution des modes de consommation, marquée aujourd’hui par les polydépendances et la montée des stimulants. Hier, les traitements de substitution ont réussi à forcer le barrage des croyances collectives parce que les premiers prescripteurs ont pu constater par eux-mêmes les effets bénéfiques de la prescription. Or dans un contexte où les polydépendances deviennent plus prégnantes, les effets de la prescription sont moins immédiats et donc moins convaincants ; la montée des stimulants comme la cocaïne est en particulier un contexte défavorable pour les traitements de substitution, comme elle l’est du reste plus largement pour la réduction des risques.

Assez rapidement, il a été clair qu’il fallait pouvoir offrir l’accès à la méthadone aux patients mal stabilisés par le Subutex© (injection, état dépressif, benzodiazépines prises de façon erratique…). C’est ce que recommande la MILDT en 1999 ; sans grand effet, l’augmentation du nombre de patients en traitement méthadone en médecine de ville étant dû, pour plus des 2/3 à l’action volontariste de quelques programmes dont celui d’Emergence-Espace-Tolbiac (MILDT, 1999, c). Un rapport récent a conduit à élargir la possibilité de prescription aux établissements de soins mais personne n’envisage en France aujourd’hui l’extension de la prescription de la méthadone à tous les praticiens. Je ne me risquerais pas à une telle recommandation qui va à l’encontre des croyances collectives, que les médecins généralistes ne demandent pas et qui exigerait une politique d’accompagnement que le service public n’est pas en mesure d’offrir.

La logique est donc d’orienter vers les centres de soins spécialisés les patients mal stabilisés par la buprénorphine. Or cette orientation se heurte de fait à nombre d’obstacles. Lorsque j’ai mis en place le projet d’Emergence-Espace-Tolbiac, j’ai voulu dans la pratique répondre à la question : quels patients nécessitent un suivi par une équipe pluridisciplinaire, quels patients peuvent au contraire parvenir à une stabilisation satisfaisante en médecine de ville ? Très rapidement, les critères sont devenus quasi exclusivement sociaux : nous avons gardé dans le service les patients plus marginalisés, une co-existence que les patients mieux insérés supportaient difficilement et qui d’ailleurs pouvaient leur être nocive. Or des patients bien insérés peuvent parfaitement être très dépendants ; ils pourraient tirer bénéfice d’un suivi plus ou moins quotidien à l’initiation ou en cas de crise, ainsi qu’un suivi au long cours avec éventuellement des psychothérapies associées, ce qu’offre par exemple à Genève le programme dirigé par le Dr Deglon. Il n’a pas été possible de leur offrir ce service à Emergence-Espace-Tolbiac, la co-existence des publics s’avérant difficilement faisable. Cette difficulté doit être réfléchie collectivement afin d’identifier les priorités ; à défaut, les missions assignées aux centres de soin deviennent mission impossible.

Autre problème, les patients les plus marginaux, le plus souvent affectés de troubles de comportement, exigent une mobilisation de l’équipe difficile à maintenir sur la durée. Ce n’est pas impossible; encore faut-il s’en donner les moyens en valorisant ce travail complexe, en apportant soutien, formation ainsi que réponses sociales et psychiatriques. En outre, la prise en charge dans un cadre collectif a ses limites : le lieu et les personnes, professionnels et patients, doivent être respectés. Le respect du patient suffit le plus souvent à obtenir le respect du service – sauf en cas de crise ou de pathologies psychiatriques graves. Pour les cas psychiatriques les plus lourds, il a fallu se résigner à faire appel à quelques médecins expérimentés, qui ont suppléé comme ils ont pu au refus du secteur psychiatrique de suivre ces patients « tricards » de toutes institutions… A l’exception de la prison. Or la prison ne doit pas suppléer au traitement ; il ne suffit pas de le dire ; il faut prendre les mesures utiles : qui et comment doivent être pris en charge les patients difficiles ?

L’orientation des patients difficiles vers les centres de soins spécialisés exige de définir les compétences nécessaires ; elle exige une collaboration étroite avec le secteur psychiatrique ainsi que l’accès à des réponses sociales, elle exige enfin une nouvelle approche dans la conception même du soin. Lorsque l’offre de soin est uniquement ou essentiellement psychothérapeutique, la motivation des patients est essentielle. Celle-ci est certes souhaitable quel que soit le traitement, mais elle ne détermine pas de la même façon l’évolution des patients sous traitement de substitution. J’ai pu constater au contraire des évolutions paradoxales de patients peu motivés au départ, persuadés a priori qu’ils ne renonceraient ni à l’injection ni à la consommation d’héroïne. Or la plupart des centres de soins continuent de faire de la motivation la condition de l’admission ; cela revient de fait à exclure les patients difficiles. Il suffit que le traitement soit volontaire, comme l’exige la réglementation, et que le patient respecte le lieu et les personnes, praticiens et patients.

Entrer dans une logique de traitement, c’est renoncer à considérer le soin comme une récompense accordée « aux bons patients », comme c’est souvent encore le cas dans des programmes qui n’hésitent pas à baisser les doses en cas de consommation d’héroïne ou pire encore, qui interrompent le traitement après trois contrôles positifs aux opiacés comme je viens de le lire dans le règlement d’un centre. Garantir la continuité des soins, voilà encore une des conséquences du statut de traitement donné aux traitements de substitution.

L’offre de soin doit être faite en respectant le choix du patient ; elle ouvre des possibilités de changement dont le patient se saisira d’autant mieux que le praticien accorde à l’usager le statut de patient comme les autres, responsable, comme tout un chacun, des choix qu’il fait en matière de mode de vie. L’offre de service, c’est la logique du bas-seuil, ou pour mieux dire, du seuil adapté. Cette logique doit être intégrée de façon explicite à la pratique clinique. Il faut en donner la signification. Accepter qu’un usager s’injecte des drogues ou même le médicament, ce n’est pas « baisser les bras », ce n’est pas « faire n’importe quoi », c’est donner du temps au temps ; a priori, tous les patients ont envie, comme tout le monde, d’aller mieux ; lorsqu’ils ont la possibilité de changer, ils s’en saisissent ; lorsqu’ils ne le font pas, c’est qu’ils sont confrontés à des obstacles – souffrance psychique, exclusion sociale – face auxquelles il faut renforcer l’alliance thérapeutique et rechercher des réponses mieux adaptées.

Les spécialistes se sont longtemps opposés aux traitements de substitution assimilés à un abandon des ambitions thérapeutiques. Effectivement, la prescription médicale peut avoir un double visage : elle peut être enfermement dans la chronicité comme elle peut au contraire ouvrir à une évolution ; tout dépend de la signification que le praticien et le patient ensemble donnent à la prescription ; tout dépend de la qualité de l’offre de service associé à la prescription. Les réponses à seuils adaptés exigent peu du patient et beaucoup des professionnels. Telle est la problématique clinique qui doit être adoptée si l’on veut que les centres de soins puissent accueillir les patients qui ne parviennent pas à se stabiliser en médecine de ville.

L’amélioration des pratiques cliniques dans le système de soins spécialisés est ainsi un préalable à l’orientation des patients mais quoi qu’il en soit de cette amélioration, il est illusoire de penser que tous les patients puissent accepter les contraintes qu’imposent aujourd’hui les programmes méthadone ; et il ne s’agit pas seulement des patients les plus marginalisés mais, plus encore peut-être, des patients bien insérés. L’orientation en centre spécialisé ne peut donc être qu’une des possibilités offerte aux patients. De nouvelles modalités de travail doivent être expérimentées pour que les patients en médecine de ville puissent bénéficier d’un traitement méthadone lorsque celui-ci est indiqué ; c’est d’ailleurs là l’objectif de la prescription de ce traitement dans les établissements de soins. Leur développement implique la constitution de pôles de compétence, réunissant les praticiens les plus expérimentés. C’est le rôle qu’ont joué les réseaux de médecins généralistes avec la mise sur le marché du Subutex© ; je parle au passé car trop souvent, les réseaux se sont progressivement démobilisés, lorsque les praticiens ont acquis les connaissances de base qui leur faisaient défaut. Or ces connaissances ne suffisent pas pour faire face à l’évolution des modes de consommation ; la clinique exige un constant approfondissement, faute de quoi, elle est menacée de sclérose.

Il importe que le travail des réseaux soit développé, que les pharmaciens soient étroitement associés au suivi ainsi que les autres intervenants, travailleurs sociaux, psychiatres, psychologues ; les praticiens hospitaliers ne pourront pas prescrire utilement s’ils ne s’y associent pas étroitement. Il en va de même pour les spécialistes car c’est dans la confrontation des pratiques que se construit la compétence. Il faut enfin que des modalités de concertation soient être mises en place avec les patients, les associations d’auto-support devant être encouragées. Telle est la démarche qui doit être adoptées pour constituer les pôles de compétences auxquels les praticiens, en ville comme en centre, doivent pouvoir avoir recours.

 

Conclusion

Lorsqu’en 1994 Simone Veil, Ministre des Affaires Sociales, de la Ville et de la Santé, a mis en place le dispositif de réduction des risques infectieux dont l’accès aux traitements de substitution faisait partie, elle savait que ces mesures allaient à l’encontre de la loi de 1970 qui pénalise l’usage de drogues. Comment en effet distribuer des seringues et en interdire l’usage ? Comment donner accès à un stupéfiant – car la méthadone avait alors ce statut ? Cette dernière question s’est résolue l’année suivante en donnant à ce produit le statut de médicament : encore a-t-il fallu reconnaître qu’il s’agissait bien là d’un traitement ; or précisément ce statut de traitement était refusé par les spécialistes. Aussi est-ce bien la question de la loi de 1970 qui a été posée à la Commission Henrion. Celle-ci n’a pas réussi à obtenir un consensus sur la dépénalisation de l’usage ; elle a par contre recommandé une politique de santé publique. Les mesures ont été prises sous la menace du sida mais Simone Veil n’aurait pu obtenir le soutien de son gouvernement, si elle ne s’était soumise à un impératif implicite: ces mesures ne devaient modifier en rien ni la lutte contre la toxicomanie ni la lutte contre la drogue. Aussi le dispositif a-t-il eu un statut expérimental. Compte-tenu de ses résultats, ce dispositif a acquis un statut officiel en 1999 mais l’impératif implicite de ne rien changer au dispositif existant ne s’est pas modifié. Les conséquences en sont paradoxales ; la réduction des risques est toujours limitée officiellement au risque infectieux, mais comment expliquer que la lutte contre le sida ait abouti à une baisse de la mortalité par overdoses comme à une baisse des interpellations pour usage ? Comment expliquer que les usagers n’aient jamais été aussi nombreux à être en traitement ou même simplement en contact avec le système de santé ? Voilà qui dépasse largement la réduction du risque infectieux ! C’est bien l’ensemble des réponses de santé, soin et prévention, qui doivent être re-conceptualisées. C’est ce que la Grande-Bretagne a fait en 1987 en formulant les principes d’une nouvelle politique de santé qui ne se limite pas à l’urgence du sida (STRANG, 1994). Ainsi, la prévention ne devait plus se limiter au « non à la drogue » ; elle devait intégrer une logique de réduction des risques, logique commune aux psychotropes, licites ou illicites. Il est en est de même pour le soin qui ne devait plus se limiter à la sortie de la dépendance – ce qui, d’ailleurs, ne signifie pas que cet objectif doive être abandonné.

Dans la prévention, ce travail conceptuel est engagé (PARQUET, 1997) ; il a conduit à intégrer l’alcool et le tabac, drogues licites (MILDT, d). Dans le soin, il est clair qu’il faut aller au-delà de la simple addition de cette catégorie particulière que sont encore les traitements de substitution. Cet aggiornamento toutefois ne peut se limiter au système de soin. Il y a évidemment une contradiction entre le statut de « patient comme les autres » que les praticiens prétendent accorder aux usagers, et le statut de délinquant qu’il a au regard de la loi. La contradiction est flagrante en prison où la continuité des soins n’est pas encore assurée de façon satisfaisante. L’appel à la responsabilité sur laquelle doit être fondée la clinique implique la reconnaissance de la citoyenneté. La pénalisation de l’usage est en principe justifiée par la protection de la santé publique. Il appartient donc aux acteurs de santé de dire si ce statut est justifié. Ce travail s’est fait dans le cadre du sida (Conseil National du Sida, 2001) ; c’est également aux praticiens des traitements de substitution de prendre position.

Nous avons désormais quelques dix années d’expérience clinique en matière de traitements de substitution ; avec l’introduction de l’addictologie, un travail conceptuel est engagé qui donnent les moyens de penser le bouleversement de nos cadres de référence. Nous savons aussi comment procéder avec la mise en commun des connaissances et de l’expérience clinique dans le cadre des réseaux.

Il nous faut donc :

 

– améliorer les compétences et les qualifications avec l’élaboration de pôles de compétences auxquels les praticiens puissent avoir recours,

– développer les réseaux de soins et favoriser la mise en réseaux des ressources sociales,

– développer la recherche clinique face aux nouveaux modes de consommation (polyconsommation, stimulants, etc…),

– développer les expérimentations: programmes d’héroïne médicalisée, prescription de stimulants et plus généralement élargir la palette de soins,

– associer les patients à la recherche clinique, à l’expérimentation, à l’évaluation des services ; favoriser les associations de patients et les associations d’auto-support,

– reconnaître le statut de citoyen aux usagers avec la dépénalisation de l’usage de drogues,

– intégrer les traitements de substitution aux réponses sociales et sanitaires généralistes (hôpitaux, secteur psychiatrique, services sociaux),

– faire connaître les résultats de ces traitements dans le public, et plus particulièrement auprès des professionnels socio-sanitaires d’une part, dans la classe politique d’autre part.

 

Telles sont les tâches de l’heure ; cette Conférence, j’en suis persuadée, y contribuera utilement.

RÉFÉRENCES

– BALL J.C., ROSS A, The Effectiveness of methadone maintenance treatment, Springer- Verlag, 1999.

– BILAL S., DE LA SELLE P. (dir.), Toxicomanie, Guide pratique du travail des réseaux, SPCI, Schering-Plough, 1999.

– CONSEIL NATIONAL DU SIDA, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, Rapport, 2001.

– COPPEL A., Peut-on civiliser les drogues ? De la guerre à la drogue à la réduction des risques, La Découverte, 2002.

– EMMANUELLI J., Contribution à l’évaluation de la politique de réduction des risques, SIAMOIS, Institut National de Veille Sanitaire, tome I, 2001.

– IFAS (Information Formation Action Subutex!), Recommandations de bonnes pratiques de prescription de Subutex et de prise en charge thérapeutique, Schering-Plough, 1996.

– MILDT, a, Les dispositifs publics, Livret de connaissances, Savoir plus risquer moins, déc. 1999.

– MILDT, b, Comprendre l’action des drogues, Livret de connaissances, Savoir plus risquer moins, déc. 1999.

– MILDT , c, Plan triennal (1999-2001).

– MILDT, d, Prévention de l’usage de drogues: questions éducatives, Livret de connaissances, Savoir plus risquer moins, janvier 2002.

– LE MONDE DIPLOMATIQUE-MANIÈRE DE VOIR, n°56, Sociétés sous contrôle, mars- avril 2001, article “Le toxicomane apprivoisé” de Claude OLIEVENSTEIN.

– PARRINO M.W., U.S., State Methadone Maintenance, Treatment Guidelines, Department of Health and Human Services, Rockville MD 20857, 1992.

– PARQUET P. Pr, Pour une politique de prévention en matière de comportement de consommation des substances psychoactives, Ed. CFES, 1997.

– PRADEL V., Développement d’un indicateur de polyprescription médicamenteuse appliqué aux bases de remboursement de l’ Assurance-Maladie. L’ exemple de la buprénorphine haut dosage, Caisse Régionale de l’Assurance-Maladie de Rhône-Alpes, 2003.

– STRANG J., GOSSOP M. (Ed.), Heroin addiction and drug policy, The British System, Oxford University Press, 1994.

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