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La réduction des risques en France ; à la recherche d’un consensus

Post-face.

Les Drogues en France, politique, marchés, usages.

Claude Faugeron (Dir.), Ed. Géorg, 2000, pp. 269-279.

 

Réduction des risques : La politique française.

Le 21 juillet 1994, Madame Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé, et de la ville annonce pour la première fois en France des objectifs de réduction des risques. Différentes mesures sont prises qui visent à la prévention des maladies infectieuses et à l’accès aux soins. L’accessibilité des seringues stériles est favorisé avec la vente en pharmacie d’un kit, par le développement de programmes d’échange de seringues ainsi que par des actions de prévention sur le terrain. Les traitements de substitution acquièrent droit de cité avec deux produits, méthadone et subutex. Des équipes de liaison sont créées qui doivent veiller à l’accès aux soins à l’hôpital tandis que l’accueil des patients en médecine de ville est soutenu par le développement de réseaux. Ces différentes mesures sont reprises dans le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie rendu public le 14 septembre 1995, le gouvernement s’engageant plus particulièrement dans l’accueil de jour et de nuit des plus marginalisés ainsi que dans l’insertion des sortants de prison. Mais tandis que les mesures de santé prises en juillet 1994 annonçaient un objectif de « réduction des risques infectieux », l’ensemble des mesures, soin, prévention et répression s’inscrit désormais dans l’objectif général de « réduction des risques que la drogue fait courir à la société ». Le terme « risque » s’est bien introduit dans le discours politique mais la politique française en matière de lutte contre la toxicomanie a-t- elle changé ? La politique de santé publique dite politique de réduction des risques ou ‘harm reduction » s’est-elle imposée ? Les mesures annoncées ont-elles effectivement été mises en oeuvre ? Quels changements enfin peut-on constater sur le terrain ? La situation des usagers de drogue s’est-elle effectivement modifiée ?

livre-faugeron-drogues-franceDans le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie de septembre 1995, c’est la continuité et non le changement qui est revendiqué : le tryptique « Prévention, soin, répression » évolue en « prévention, soin, insertion et répression » mais le socle de la politique française semble intangible. Si l’offre de soin est renforcée, le plan gouvernemental, fidèle en cela à la tradition, ajoute de nouvelles incriminations. Quant à la dépénalisation, demandée par la commission Henrion, il est clair qu’elle est hors de propos. Le cadre, apparemment inamovible, de la lutte contre la drogue et la toxicomanie masque toutefois des changements profonds dans la construction du problème. Il faut retourner deux ans en arrière, très précisément le 21 septembre 1993, date où le gouvernement Balladur présente son plan de lutte, pour mesurer le chemin parcouru. Au-delà des constantes, quelques priorités ont purement et simplement disparu, d’autres ont fait leur apparition :

– en matière de répression : en 1993, les mesures d’urgence portaient sur la simplification des infractions en matière d’usage de drogue. En 1995, le renforcement de la répression porte sur le trafic et non sur les usagers, à l’exception notable de peronnes en situation irrégulières.

– en matière de soin : en 1993, le gouvernement se proposait d’ouvrir des lits de désintoxication dans les hôpitaux. En 1995, la priorité est accordée à la protection de la santé des toxicomanes plutôt qu’à la seule cure de désintoxication : campagne de vaccination contre l’hépatite B, accès aux traitements de substitution, amélioration de la prise en charge dans les hôpitaux

– en matière de prévention : en 1993, le gouvernement promettait une grande campagne d’information, « notamment sur les dangers du cannabis » ainsi qu’un information de tous les élèves des cours moyens. En 1995, la priorité est cette fois accordée aux jeunes directement exposés au risque, ainsi qu’à l’accueil de leur famille « notamment dans les quartiers en difficulté ». La question du cannabis n’est pas posée dans le plan gouvernemental, non que le gouvernement ait renoncé à cette lutte, de fait prioritaire dans les activités des services de police (soit les 2/3 des interpellations ). Du moins cette priorité n’est plus affichée.

Une page a bien été tournée. Mises en annexe dans le programme gouvernemental de 1993, les mesures de santé sont désormais en bonne et due place avec l’élargissement des traitements de substitution le renforcement des réseaux de médecins généralistes ou l’ouverture de lieux de contact type boutique. Dans le discours comme dans les représentations, ces mesures s’ajoutent simplement au dispositif existant mais la reconnaissance de l’urgence sanitaire, héritage de la commission Henrion implique de fait une reconstruction du problème. Des années soixante-dix aux années 80, le problème de la drogue a continûment été considéré comme un problème de « représentations sociales » : l’Etat se devait d’affirmer la nécessaire cohésion sociale. Rassurer l’opinion publique, telle est la logique de l’action gouvernementale, qu’il s’agisse de traitement de la toxicomanie ou même de sécurité publique. C’est du reste « le sentiment d’insécurité » et non le risque de dérive maffieuse qui est pris en compte et cette logique purement symbolique n’a pas permis la prise en compte effective du risque sida comme de l’ensemble des risques de santé. L’opinion publique reste certainement un moteur de l’action publique, dans ce domaine plus encore que dans d’autres, mais, et c’est là un des changement majeurs, la prise de position d’experts, et parmi eux, la commission Henrion, a contraint le gouvernement à prendre des mesures pour lutter contre le « risque infectieux ». L’urgence sanitaire est désormais considérée comme un problèmes à traiter en tant que tel. Mais d’une façon plus générale, c’est l’ensemble des risques « que la drogue fait courir à la société » qui commence à être pris en compte.

Le nombre de nouveaux projets dans le domaine de la santé témoigne de la mobilisation de l’administration, parallèlement à la mobilisation de professionnels de santé. En 1992, trois programmes d’échange de seringues étaient subventionnés, en avril 1996, leur nombre s’élève à 51. En outre, une soixantaine de distributeurs automatiques de seringues ont été mis en route. Parallèlement, les pharmaciens ont été sensibilisés à la prévention du sida et se sont associés à la prévention. Autre axe d’intervention, le développement de lieux de contact ou « boutiques » offrant seringues, préservatifs, soins infirmiers et accès aux soins à des toxicomanes actifs. Il existe aujourd’hui 25 de ces lieux de contact, il en existait deux il y a trois ans. C’est sans doute au regard de l’offre de soin que le changement a été le plus radical. La méthadone a acquis le statut de médicament en avril 1995, le subutex en janvier 1996, les mesures sont donc très récentes mais le nombre de patients en traitement de substitution est d’environ 4 000 patients en traitement à la méthadone et de 16 000 à 22 000 au subutex. A ces traitements légaux, il faut ajouter quelques 3 000 patients traités au sulfate de morphine, médicament en principe réservé au soulagement de la douleur, soit au total environ 29 000 patients traités. Le changement a donc été très rapide. Il est passé par une mobilisation de professionnels de santé, et tout d’abord de médecins généralistes, soutenu par la création de réseaux, spécifiques ou non à la toxicomanie. Actuellement, les médecins généralistes prennent en charge la très grande majorité des patients, soit quelques 25 à 26 000 patients. Les spécialistes en toxicomanie se sont eux aussi engagés dans cette nouvelle offre de soin. Environ 2 500 patients sont en traitement méthadone dans les quelques 75 centres de soins spécialisés habilités à prescrire de la méthadone, tandis que les médecins généralistes prennent en charge 1500 patients en relais des centres spécialisés qui seuls peuvent prendre l’intiative du traitement. Dans l’hôpital enfin, dernière citadelle, des équipes de liaison ont été créées (une dizaine à l’AP HP) dont la mission est de garantir l’accès aux soins des usagers de drogue.

« Le dispositif a changé d’échelle » annonce M. Girard, directeur général de la santé, qui précise néanmoins les limites de cette politique : « aussi pragmatique soit-elle, la politique menée n’est ni une caution ni un encouragement à la toxicomanie » (Marseille 26.09.96). Car la politique de réduction des risques, qui implique l’acceptation de l’usage de drogues, doit s’inscrire dans un cadre général qui reste l’éradication des drogues. Sur le terrain, le cadre législatif pèse lourdement mais curieusement, les obstacle au développement des actions ne sont pas – ou pas principalement – d’ordre idéologique. Après des années de silence, la nécessité des actions de prévention s’est imposée. Les professionnels de santé qui se sont engagés dans ces nouvelles pratiques restent minoritaires mais attestent néanmoins de leur acceptabilité. Ainsi près du tiers des pharmaciens s’est engagé dans la prévention du sida tandis que selon une enquête récente, environ 60% acceptent de vendre des kit de prévention (seringues et préservatifs). Le changement des médecins généralistes est tout aussi notables : les traitements de substitution ont bien acquis le statut de traitement et les réticences sont moins idéologiques que sociales ou techniques. Quant aux hôpitaux, le changement de pratiques est difficilement évaluable, du moins le refus de soin a-t-il perdu sa légitimité. Durant toutes ces dernières années, les services d’urgence annonçaient froidement que « les toxicomanes n’étaient pas admis dans le service » puisqu’il était bien connu qu’il n’y avait pas d’urgence en toxicomanie. Ce refus est aujourd’hui devenu inadmissible.

S’il est relativement aisé de décrire les mesures prises et le développement de l’offre de soin et de prévention, il est beaucoup plus difficile d’évaluer son impact. Les usagers de drogue ont-ils effectivement accès à la prévention et aux soins ? Leur situation, leur place dans la société, leur relations avec leur environnement se sont-elles effectivement modifiées ? Un résultat du moins a été immédiat : pour la première fois en France, le nombre d’overdoses enregistré par l’OCTRIS a diminué, il est passé de 564 en 1994 à 465 en 1995, soit une baisse de 17,5 %, et cela alors alors que les actions étaient à peine initiées. Au-delà de ce résultat, le changement reste très difficile à évaluer. Deux perceptions s’opposent, dépendant étroitement du point de vue et des pratiques. Du côté des professionnels du soin, le changement est indiscutable. Les usagers de drogue ont changé, non seulement parce qu’ils sont toujours en vie mais aussi parce que leur comportement, leurs relations avec l’environnement s’est modifié. Du côté des acteurs qui interviennent dans le milieu, et par exemple des quelques équipes de prévention de terrain, le changement est peu perceptible. Quelques produits de substitution ont bien fait leur apparition sur le marché noir mais les usagers de drogue apparaissent tout aussi exclus des soins, délinquants et marginalisés. Il est impossible aujourd’hui de départager ces deux types de perception. Du moins peut-on identifier les obstacles qui limitent la portée du dispositif de soin.

Premier obstacle : l’offre de soin reste limitée à un petit nombre.

De 10% à 15% des usagers de drogues sont actuellement en traitement de substitution.

La plupart des patients en traitement ont commencé leur toxicomanie au début des années 80, voir antérieurement, la durée moyenne de la toxicomanie dans les traitements méthadone étant supérieure à 10 ans. Autrement dit, sont majoritairement entrés en traitement des usagers de drogue en fin de carrière et demandeurs de soin. Les plus jeunes sont ainsi exclus des soins. Ils sont du reste également exclus des actions de prévention qui touchent bien un public qui n’est pas demandeur de soin mais dont la toxicomanie est généralement ancienne. Nous ne savons rien des usagers de drogues des années 90, et ce alors que rien ne permet d’espérer que leur nombre ait décru.

Le développement de l’offre de soin qui permettrait de toucher un plus grand nombre d’usagers se heurte, en autres, aux modalités réglementaires de la prescription. La buprénorphine ou subutex peut être prescrite par les médecins généralistes sans limitation mais ce produit ne convient qu’à un petit nombre d’usagers d’opiacés : il implique le renoncement complet à l’usage d’opiacés dans la mesure où la buprénorphine est un antagoniste. L’héroïne ajoutée au subutex peut ainsi provoquer de graves crises de manque. Ce médicament devrait donc être réservé à des usagers qui ne recherchent plus l’euphorie opiacée. Quant ce médicament est proposé à des usagers de drogues qui sont encore dans la recherche de l’ivresse, ce qui est bien sûr le cas de la majorité des usagers de drogue actifs, il est souvent mélangé à d’autres produits, alcool ou benzodiazépine qui procure l’ivresse recherchée avec des effets particulièrement néfastes. C’est la raison pour laquelle les pays européens ont généralement privilégié la méthadone dans les prescriptions larges : les usagers qui n’ont pas, ou pas encore, opté pour l’abstinence, peuvent poursuivre une consommation occasionnelle tout en réduisant les risques de marginalisation sociale et en améliorant leur qualité de vie. En France, l’accès au traitement à la méthadone est limité dans la mesure où seuls les centres spécialisés peuvent initier une prescription, ils peuvent ensuite être relayés par le médecin généraliste lorsque le patient n’a plus besoin de la prise en charge au quotidien et de l’accompagnement psycho-social que peuvent offrir les centres de soin. Actuellement, en région parisienne, la très grande majorité des centres est saturée avec des patients nécessitant des prises en charge lourdes, qui ne peuvent donc, selon l’avis des particiens, être orientés en médecine de ville.

Deuxième obstacle : l’offre de soins est partielle et ne s’inscrit pas dans un dispositif d’ensemble.

Or c’est l’efficacité de l’offre de soin tient précisément à cette cohérence d’ensemble. Ainsi les services de première ligne tels les « boutiques » ont en principe pour mission de favoriser l’accès d’usagers de drogue actifs à des services sanitaires et sociaux. Encore faut-il que ces services existent et qu’ils acceptent cette clientèle. L’hébergement, par exemple, reste un problème insoluble et rend impossible la mise en route des traitements somatiques lourds qu’exigent le sida ou les hépatites.

Les traitements de substitution chez le médecins généralistes se heurtent à la même difficulté. Le traitement se limite à la prescription du médecin, sans relais organisé avec les services sociaux ou psychiatriques. Certes, tous les usagers de drogue ne nécessitent pas un accompagnement psycho-social, et certain usagers, une fois stabilisés par la prescription, sont capables de solliciter eux-mêmes les services de droit commun. Ce n’est pas le cas des usagers qui sont le plus en difficulté. Lorsque cet accompagnement est nécessaire et qu’il n’est pas offert, la prescription risque fort de s’ajouter aux consommations de drogues sans modifier radicalement le mode de vie et la prise de risque.

Troisième obstacle : rien n’a été prévu pour les plus marginalisés.

En principe, les usagers de drogues les plus marginalisés font difficilement appel au médecin généraliste qui, même lorsqu’il n’est pas rejetant, ne dispose pas des réponses psycho-sociale nécessaires. Pour ce qui concerne les centres méthadone, l’accompagnement psycho-social est en principe requis mais il s’agit d’un accompagnement qui ne permet pas de faire face à la grande marginalité. Tout le système se bloque parce que l’hébergement ou la prise en charge psychiatrique ne sont pas prévues au programme. La sélection des patients reste le principe sur lequel repose la chaine thérapeutique : le centre de soin qui souhaite orienter un patient vers un foyer d’hébergement, un lieux d’écoute des malades ou un service hospitalier est en quelque sorte garant du patient; il est donc amené à sélectionner ses patients s’il veut maintenir de bonnes relations avec ses partenaires. Cette logique d’exclusion a été décrite précédemment (voir les travaux de Bergeron). L’ouverture de lieux de contact et de traitement méthadone ne l’a pas modifiée. Ces nouveaux lieux, en principe ouverts aux plus marginalisés, sont donc amenés, soit à fonctionner en vase clos, en se consacrant sans moyens particuliers aux quelques cas lourds dont personne ne veut, soit à sélectionner les patients.

On comprend qu’un département puisse afficher l’ouverture d’un programme méthadone, d’un lieux d’accueil pour usagers actifs, voire d’un programme d’échange de seringue sans que le changement de la situation des usagers de drogue soit perceptible sur le terrain. L’ouverture d’un lieux d’accueil ou de soin peut même être contre-productive si l’offre se limite à favoriser les regroupements sans accès aux services utiles. Telle est du moins une des conclusions d’une évaluation menée aux USA sur un programme d’échange de seringue qui ne semble pas avoir modifié les comportements des usagers. Sans une mobilisation effective des services sanitaires, sociaux et psychiatriques, la guettoïsation menace, avec tous ses effets pervers, dont le débordement et le désinvestissement des équipes.

À ce jour, la mobilisation des services sanitaires sociaux et psychiatrique repose en principe sur les réseaux de médecins généralistes pour ce qui est des traitements de substitution, et sur les équipes de prévention. Les réseaux ou les équipes peuvent-elles suppléer à l’absence de réponses sociales ou à la pénurie du secteur psychiatrique ? la question n’est pas posée. Pour le gouvernement, les mesures ont été prises, les résultats peuvent en être affichés et nulle ressource supplémentaire n’est prévue. La revendication budgétaire, commune à tous les services sanitaires et sociaux est traitée par le méprix. La nécessité d’une politique de santé publique a bien été reconnue, elle reste un voeu pieux. Dans les faits, soins et prévention ne peuvent prétendre à proposer une alternative au tout-répressif qui reste dans notre pays la réponse prédominante face à l’usage et à la toxicomanie.

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