Réduction des risques : de la seringue à la sexualité

La conférence au pied du mur,
Berlin 7-11 juin 1993
Le Journal du Sida, n°54-55, sept.-oct. 1993, pp. 82-86.

 

La baisse de l’incidence du VIH chez les toxicomanes, relevée dans plusieurs villes, prouve que la politique de réduction du risque est efficace. Raison de plus pour développer l’effort en la matière, en n’oubliant pas que les toxicomanes ont aussi une sexualité, souvent à risque.

LA PRÉVENTION est-elle efficace ? Concernant les toxicomanes, les travaux présentés lors de la conférence ne permettent plus d’en douter : les toxicomanes ont majoritairement changé de comportement, et ce changement est suffisant pour infléchir l’évolution de l’épidémie. Nombre de villes enregistrent aujourd’hui une stabilisation, voire un recul, de la prévalence du VIH dans cette population. Ainsi, à Berlin, le taux de séroprévalence relevé sur une population de 1 042 toxicomanes est passé de 22% en 1989 à 15% en 1991 et reste stable en 1993 (1).

La baisse de l’incidence est plus sensible encore. En France, dans la Région Aquitaine, le nombre de nouveaux toxicomanes séropositifs est passé de 205 en 1985 à 54 en 1991 selon une étude menée sur l’ensemble des tests effectués dans la région (2). Cette baisse est également constatée à Turin, à Miami et à New York. L’évolution la plus spectaculaire est celle de Bangkok. En un an, cette ville avait connu une véritable explosion du taux de contamination: de 20 % en 1987, l’incidence annuelle était passée à 57 % en 1988. En 1991 et 1992, le taux s’est stabilisé à 11 %, au sein d’une recherche menée sur 10 050 toxicomanes entrant en traitement (3).

Ces résultats doivent être discutés en tenant compte du fait que les toxicomanes hors institution, qu’il s’agisse des plus marginaux ou des nouveaux toxicomanes, échappent particulièrement aux dispositifs d’observation. Les plus marginaux ont moins souvent fait le test et sont aussi plus contaminés que les autres dans tous les sites où ils ont été étudiés, à Zurich (4), comme aux Etats-Unis (5). Quant aux nouveaux toxicomanes, leur faible taux de contamination, constaté dans différents sites (Lyon, Biella et Turin en Italie, San Francisco), ne dit rien de l’évolution ultérieure de l’épidémie, le taux de séroposivité apparaissant, dans de nombreuses études, corrélé à la durée d’exposition ou encore aux contacts établis, au-delà des réseaux de voisinage dans lesquels l’usage de drogue a pu être initié, avec des réseaux caractérisés par de hautes prévalences tels que les shooting galleries à New York (6). Un autre phénomène est, à ce jour, peu étudié: les turn over, ou sorties de la toxicomanie, observées à Berlin chez les toxicomanes contaminés par le VIH.

Le risque est réduit, mais pas éliminé

Toutefois, la tendance à la stabilisation, voire au recul, est incontestable dans de nombreux sites, même si elle est majorée par différents biais et peut, de ce fait, masquer des situations contrastées, comme dans certaines zones où les faibles prévalences peuvent être interprétées comme un stade préépidémique (Naples, Mexico, Europe de l’Est). Cette tendance est d’abord liée au changement de comportement quant à l’utilisation de la seringue. A Chicago, le taux de séroconversion de 641 toxicomanes IV de rue est passé ainsi de 5 % par semestre en 1998 à 1 % par semestre en 1992. Dans 96 % des cas, les personnes qui sont devenues séropositives partageaient leurs seringues (7). Des études menées dans différents contextes épidémiologiques et culturels aboutissent à des résultats identiques, dans le cadre d’analyses comparatives qui constituent un des apports de cette conférence : partout, les toxicomanes ont changé de comportement, dans des sites caractérisés par de hautes prévalences (plus de 20 %) comme Bangkok ou New York (8), ou encore à Glasgow ou à Sydney où la prévalence reste basse (9).

Nous savons désormais que les flambées catastrophiques de la séroprévalence que New York, Paris, Madrid ou Bangkok ont connues peuvent être contrôlées. Elles peuvent aussi être évitées. L’évolution de l’épidémie dépend très précisément de l’ampleur du changement de comportement. En effet, si le risque est réduit, il n’est pas éliminé, et c’est là une autre conclusion généralisable à l’ensemble des études. Environ 80 % des toxicomanes IV interrogés à Glasgow, Sydney, Lund (Suède) et Tacoma (Etats-Unis) affirment avoir changé de comportement, mais 36 % à 58 % d’entre eux, selon les villes, reconnaissent également s’être récemment servi d’un matériel d’injection souillé (9). Les progrès se feront pas à pas, en renforçant continûment les comportements de réduction du risque.

Renforcer les comportements de prévention implique d’identifier les obstacles aux changements. Là aussi, quelques résultats sont généralisables aux sites étudiés: plus les toxicomanes sont marginaux, de bas niveau socioéconomique (10), plus les liens affectifs et sociaux sont distendus (4), et moins ils prennent de précautions. L’utilisation d’un matériel stérile est liée au maintien de relations avec des personnes extérieures au monde de la drogue (11), mais surtout au sein même du monde de la drogue, à la qualité des échanges: les toxicomanes qui changent de comportement sont ceux qui parlent du risque de sida avec des amis (8). Le recours aux services sanitaires est également lié à des comportements de réduction des risques. A Sacramento, les exclus du soin appartiennent le plus souvent à des minorités ethniques, la communauté noire étant la plus exposée; ils sont aussi plus jeunes, et font usage de crack et de cocaïne, dont la consommation est considérée en Amérique, du nord au sud, comme un des premiers facteurs de risque (12). Le problème de l’exclusion du soin est d’autant plus crucial qu’il concerne, aux Etats-Unis, la majorité des toxicomanes, selon une étude menée auprès de ceux qui ont effectué le test (5).

Résistances politiques affaiblies

Tout ce qui concourt à rompre la marginalité sociale et l’exclusion participe ainsi à la prévention. Entrer en contact, voilà la première exigence, et ce premier pas a son efficacité propre. Une campagne de vaccination contre l’hépatite menée sur le terrain peut ainsi prétendre à un effet protecteur (13), mais, dans les stratégies plus spécifiques de prévention du sida chez les toxicomanes, la logique préventive se confronte à celle de la « tolérance zéro », autrefois prônée par Ronald Reagan. Aux Etats-Unis, l’obstacle principal à la prévention réside dans le refus de développer des programmes d’échange de seringues (14). Mais, au-delà des résistances politiques – et c’est la conclusion des études internationales présentées par Don C. Des Jarlais -, la prévention du risque sida lié à la toxicomanie se révèle plus simple et plus efficace qu’on ne pouvait le craindre. Des villes comme Glasgow, Sydney, Lund et Tacoma ont pu maintenir un taux bas et stable de la séropositivité en veillant à l’accessibilité du matériel stérile et en développant, sur le terrain et par une offre de services, les liens avec les usagers de drogues. L’accès aux seringues, l’offre de soins, et ce particulièrement dans le cadre des programmes de méthadone, et enfin la prévention sur le terrain sont les trois outils désormais classiques des politiques de réduction des risques. Les études présentées l’année dernière à Amsterdam avaient permis de dégager les atouts – et les limites – de chacun de ces outils. Berlin a confirmé ces résultats mais a surtout témoigné de l’appropriation de ces outils par des pays ou des régions qui les ignoraient ou les maîtrisaient mal: programmes d’échanges de seringues aux Etats-Unis, programme de méthadone en Allemagne, développement des associations d’usagers de drogue dans les pays européen.

En une année, les programmes d’échange de seringues se sont multipliés aux Etats-Unis. 1/ en existait 31, en décembre 1992, animés par des services communautaires. Ces programmes peuvent être nés sous l’impulsion des autorités locales, mais aussi n’avoir aucun statut légal; c’est le cas de 5 programmes illégaux sur les 18 évalués (15). Les premiers résultats fournis sont semblables à ceux présentés l’année dernière par la Grande-Bretagne: à Seattle comme à New York, les clients des programmes d’échanges de seringues réduisent plus que les autres leurs comportements à risques. Reste une question centrale : Dans quelle mesure les programmes d’échange de seringues touchent-ils les toxicomanes les plus exposés aux risques? Différents outils sont utilisés pour y répondre: éducateurs de rue et distributeurs, considérés à Milan comme des stratégies complémentaires (16), distribution assurée par des toxicomanes eux- mêmes à La Haye, aux Pays-Bas (1 7). Dans les 17 posters consacrés aux seringues, différentes expérimentations sont valorisées: unités mobiles de Médecins du monde en Espagne, distribution de nuit à Naples, distributeurs à Berlin. Autre outil privilégié parce qu’il garantit une distribution sans esprit d’exclusive : la vente en pharmacie de seringues dans le Connecticut, et de kits à Zurich et à Saint-Sébastien (Espagne).

Comment élargir l’offre de soins ?

Si l’accès aux soins participe à la prévention, c’est parce que les toxicomanes en traitement adoptent plus que les autres des comportements de prévention: il importe donc d’établir un lien, quelle que que soit l’issue du traitement. Mais comment élargir l’offre de soins? La collaboration entre services de santé primaire et soins spécialisés en toxicomanie est un premier axe de travail : les services de santé primaire reçoivent des toxicomanes en plus grand nombre, y compris les plus jeunes et les plus marginaux. La liaison avec les services de soins spécialisés permet de traiter plus précocement des toxicomanes marginalisés (18). Dans cette perspective, les programmes de méthadone se révèlent un outil précieux, dans la mesure où ils peuvent convenir à des toxicomanes très ancrés dans la marginalité et dans la drogue. Ils sont utilisés, dans cet objectif, à Saint-Gall, en Suisse, comme à Barcelone. Autre avantage: le maintien en traitement est meilleur, qu’il s’agisse du soin spécialisé en toxicomanie ou du traitement du sida, ce que démontrent, cette année, des études menées à Genève et à Rome.

Sur les dix-huit posters consacrés au soin comme outil de prévention, quatorze portent sur les programmes de méthadone. Ces actions, a rappelé J. R. Cooper dans une synthèse des principaux résultats des évaluations, participent directement à la prévention en réduisant l’usage de drogues illicites et l’injection, à condition que les programmes soient suffisants en termes de doses et de durée (19). Une étude met ainsi en relation le taux de séroprévalence, la proportion des toxicomanes sous traitement et les quantités de méthadone consommées par pays membres de la CEE, les quantités reflétant les pratiques qui opposent traitement à long terme et traitement à court terme (20). Tandis que ce débat commence à être mené en Italie, où la majorité des traitements sont de courte durée, les médecins généralistes qui se sont engagés, à Berlin, dans la prise en charge de patients sous méthadone proposent des traitements à long terme (de trois à cinq ans) comprenant une prise en charge psychosociale, avec des résultats désormais classiques lorsque les programmes sont adaptés : réduction des risques et baisse sensible de l’incidence de la séroprévalence, meilleure insertion et baisse de la délinquance, meilleur état de santé, y compris des toxicomanes contaminés (21). Une bonne maîtrise de l’outil est nécessaire pour obtenir ces résultats, comme le concluent des études menées à Edimbourg (Grande-Bretagne) et à Brême (Allemagne), villes qui viennent d’adopter une politique de prescription de méthadone.

Les actions de prévention menées avec des usagers de drogue impliquent souvent des toxicomanes sous substitution.

Longtemps programmatique, la priorité accordée, en termes de recherche comme en termes de prévention, aux toxicomanes hors institution commence à porter ses fruits. Ces « populations cachées » sont désormais mieux connues; elles commencent aussi à devenir visibles. Les actions de prévention, menées dans le milieu de la drogue avec la participation d’usagers, selon certaines modalités, ont fait l’objet de quatre communications orales et de quatorze posters. Cela peut concerner les ex-toxicomanes, classiquement déjà associés au soin, mais le rapprochement du monde de la drogue que cela suppose n’est pas toujours souhaitable. Plus souvent, il s’agit de toxicomanes sous substitution, qui peuvent rester proches du terrain et sont aussi plus stables que les usagers de drogue actifs. Ils peuvent être intégrés à des équipes professionnelles comme à Chicago (7) ou à La Haye (17), et leur participation permet de pénétrer les réseaux d’usagers. Cette fonction, indispensable à toute action de terrain, est désormais identifiée et intégrée au projet d’intervention, comme elle l’a été dans les projets de recherche.

Le développement de l’autosupport

La participation d’usagers favorise, en outre, les processus d’appropriation des nouveaux comportements. Si le soignant peut dire la nécessité d’adopter une seringue individuelle, l’usager de drogue peut montrer comment vivre cette nouvelle contrainte. Une méthodologie d’intervention, l’ éducation par les pairs (peer education), fonde sa stratégie sur la formation de relais choisis au sein du milieu d’intervention, relais qui peuvent être des usagers actifs.

Ce type d’action est souvent destiné aux groupes les plus exclus, lorsque la distance sociale et culturelle avec les professionnels de santé fait obstacle à la communication: minorités

ethniques dans le Bronx, sans domicile fixe à Seattle, femmes enceintes et toxicomanes, dont l’état de santé, l’absence de protection sociale et l’isolement sont considérés aux Etats-Unis comme très préoccupants. A Baltimore et à Sydney, des usagers de drogue ont été regroupés avec cette méthodologie (22). Leur investissement dans le projet, à Sydney en particulier, a profondément modifié les relations avec les professionnels; il a aussi infléchi les orientations du projet, les usagers prenant conscience à la fois de leur identité et de leurs droits. L’auto- organisation des usagers de drogue introduit une nouvelle dynamique. Aux objectifs d’entraide et de soutien aux personnes séropositives et malades s’ajoute une lutte contre la stigmatisation et la répression. L’organisation EIGDU (European Interest Group of Drug Users), qui regroupe une trentaine de groupes d’usagers de drogue en Europe, entend être reconnue comme partenaire des pouvoirs publics et promouvoir des politiques de réduction des risques

qui permettent l’accès aux soins et à la prévention (23). Les obstacles à cette auto-organisation restent très nombreux; ils sont liés au statut de la drogue, mais aussi à l’hétérogénéité des toxicomanes, souvent confrontés à différents types d’exclusion.

Les changements dans le comportement sexuel sont plus limités que ceux proprement liés à la toxicomanie.

Si l’efficacité des politiques de réduction des risques liés à l’usage de seringues a pu être démontrée (24), on ne dispose pas des mêmes atouts en ce qui concerne la prévention de la contamination par voie sexuelle des toxicomanes et de leurs partenaires. Les toxicomanes touchés par les programmes de réduction des risques liés à la toxicomanie sont plus nombreux à utiliser le préservatif – ce qui incite à mener conjointement la prévention de ces deux risques. Les changements dans ce domaine restent cependant limités: selon une étude menée à Londres sur 534 toxicomanes, près de 70 % d’entre eux n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier.

Or, 48 % ont des partenaires qui ne sont pas usagers de drogue (25). Les sites qui connaissent des taux élevés de toxicomanie et de sida sont ainsi particulièrement exposés au risque de contamination hétérosexuelle (26). Les facteurs de risque sont bien identifiés, telles les pratiques prostitutionnelles qui accompagnent souvent l’usage de crack aux Etats-Unis, mais les actions de prévention, peu nombreuses, présentent peu de résultats. Des études portant sur les facteurs de risque, une conclusion qui n’a rien de spécifique peut du moins être rappelée: les personnes exposées au risque se protègent d’autant mieux qu’elles sont moins isolées et moins marginalisées. Responsabilité et intégration, tels sont les termes de l’échange qui scelle le pacte de la prévention.

 

NOTES

 

(1) Pant A. et al., « Explaining decline and stabilization of HIV seroprevalence in Berlin IDU between 1989 and 1993 », Allemagne (WS-C09-5).

(2) Lacoste D. et al., « Decreasing incidence of HIV infection among intravenous drug users in Aquitaine (France) 1985-1992 », France (WS-C09-6)

(3) Kitayaporn D. el al., « HIV-1 incidence determined retrospectively in drug users in Bangkok, Thailand », Thaïlande, Etats-Unis (WS-C09-2).

(4) Dobler-Mikola A. el al., HIV-infection and social marginality in IV-drug users », Suisse (WS-D09- 5).

(5) Campbell C. et al., « HIV counceling and testing of self-reported injecting drug users (IDU) U.S.,1992 », Etats-Unis (WS-C09-4).

(6) Neaigus A. et al., « Risk factors for HIV infection among new drug in je ct ors », Etats-Unis (PO- C15-2938).

(7) Wiebel W. el al., « Positive effect on HIV serocoversion of street outreach intervention with IDU in Chicago, 1988- 1992 », Etats-Unis (WS-C15-2).

(8) Don C. Des Jarlais el al., « Cross-culturai similarities in Aids risk reduction among injecting drug users », EtatsUnis, Thaïlande, Royaume-Uni, Brésil (WS-D09-3).

(9) Don C. Des Jarlais el al., « Characteristics of prevented HIV epidemics», EtatsUnis, Royaume-Uni, Suède, Australie (WS-C15-6).

(10) Hu D.J. et al., «Aids rates and sociodemographic variables in the Newark, New Jersey, metropolitan area», EtatsUnis (WS- C04-2).

(11) Booth R. et al., « Factors associated with safer sex and needle hygiene among drug users in eight USA cities », EtatsUnis (PO-C15-2943).

(12) Flynn N. et al., « Major differences in HIV seroprevalence between in-treatment and out- treatment injection drug users », Etats-Unis (WS-C09-1).

(13) Mezzelani P.el al., « Lack of HIV seroconversions among injecting drug users participating in a Hepatitis B vaccination study », Italie, Etats-Unis (WS-C15-4).

(14) Chen D. el al » « Conducting policy-relevant research : the first comprehensive United States government-funded evaluation of needle exchange programs in North America », Etats-Unis (WSD12-5).

(15) Lurie P.el al., « A description of needle exchange programs in North America », Etats-Unis (WS- C15-3).

(16) Agnoletto V. el al., « Street work and needle exchange machines as complementary strategies of HIVharm reduction among active drug users : an Italian model », Italie (WS-D09-4).

(17) Beaumont W.J.O. el al., « Needle exchange for HIV-control in The Hague, Netherlands: an outreach service with IVDU’s as intermediaries », Pays-Bas (WS-D12-4).

(18) Genser S.G. el al., « Linking drug abuse treatment and primary medical care to optimize service delivery for HIV risk intervention », Etats-Unis (WS-D12-1).

(19) Cooper J.R. el al., « Methadone treatment and Aids prevention», Etats-Unis (WS-C15-5).

(20) Reisinger M., « Health policy and HIVinfection related to IVDU : an analytic diagram », Belgique (PO-D13-3 780).

(21) Gölz J., « Current experiences with methadone in the treatment of injection drug users with HIV infection in Germany », Allemagne (WS-D12-6).

(22) Burrows D. el al., « Peer education among IDUs in Baltimore (US) and Sydney (Australia) : similarities and differences within a model of peer education », Australie, Etats-Unis (WS-D09-6).

(23) Toufik A. el al., « Contribution of selfhelp by drug users in the prevention of HIV infection in the 12 countries of the European Community », France (WS-D12-3).

(24) van Ameijden E.J.C. el al., « A major decline in risk behavior over 6 years among IDUs », Pays-Bas (WS-C21-2).

(25) O’Brien M. el al., « Household seroprevalence survey in three high-risk neighborhoods : HIVpathways between high-risk and general populations», Etats-Unis (WS-D09-2).

(26) Donoghoe M. el al., « Sexual mixing between drug injectors and non injectors : potential for heterosexualtransmission of HIV », Royaume-Uni (WS-C09-3).

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