Santé publique, réduction des risques et politique européenne des drogues

Toxicomanie à l’aube du 3ème millénaire, une approche globale, THS 4
France Europe Éditions Livres, 1999, pp. 27-34.

 

L’Europe présente-t-elle des caractéristiques qui lui sont propres et qui permettraient d’envisager la construction d’une politique commune ? La particularité des politiques de drogues est qu’il s’agit de politiques inscrites dans un cadre international. Les conventions internationales ont imposé, dans tous les pays, la prééminence du cadre législatif, avec des effets relativement comparables ne serait-ce qu’en termes de dispositifs, caractérisés par leur renforcement continu avec la multiplication des services spécialisés et l’augmentation tout aussi continue des budgets. Autre caractéristique de cette politique internationale, la coopération internationale y est très ancienne, le premier organisme de contrôle remontant à 1931….

Une telle logique unificatrice devrait rendre d’autant plus aisée l’élaboration d’une politique commune que les problèmes sont relativement communs : développement du trafic, augmentation de la population pénale, importance du nombre des consommateurs et des problèmes sanitaires et sociaux associés. Mais si la coordination européenne de la lutte contre le trafic s’est construite relativement rapidement et sans difficultés majeures, l’harmonisation des législations se heurte à des obstacles qui, à ce jour, n’ont pas pu être surmontés. Des discours communs, tels la nécessité d’une stratégie globale et intégrée, équilibrant lutte contre l’offre et lutte contre la demande, masquent une construction du problème très hétérogène : A quel problème s’affronte-t-on exactement ? Que se propose-t-on de traiter ? Qui a en charge le problème ? Avec quels types de ressources institutionnelles, quels types de pratiques ? Les réponses différent selon les pays, avec cette difficulté supplémentaire que chaque dispositif national est le produit d’une succession de mesures qui peuvent répondre à des objectifs et des enjeux différents selon les périodes où les décisions ont été prises puis mises en oeuvre.

Une politique commune ne peut faire l’économie de la définition d’objectifs communs. Or jusqu’à ce jour, seuls les Pays-Bas et la Suisse se sont attelés à la tâche de repenser l’ensemble du dispositif de lutte avec des objectifs explicites, en cohérence avec les pratiques. En France, par exemple, la santé publique est reconnue comme priorité depuis le dernier plan gouvernemental (juin 1999) et cette nouvelle approche a bouleversé le système de soin. La réduction des risques infectieux a été la première étape de ce bouleversement. Nouvelle étape franchie dans ce plan, l’intégration de l’alcool et du tabac, étape qu’avaient déjà franchie différents pays européens, la Suisse, les Pays-Bas mais aussi la Grande-Bretagne ou la Suède tandis que le Conseil de l’Europe soutient, depuis 1996, des programmes de prévention intégrant drogues illicites et psychotropes licites (alcool, médicaments, tabac..). Cependant en France – mais aussi dans d’autres pays européens -, l’appareil répressif n’a pas intégré ces changements. Du point de vue de la santé publique, le cannabis est la drogue la moins dangereuse mais 87% des interpellations sont des interpellations pour cannabis. S’agit-il d’une priorité de sécurité publique ? Au Ministère de l’Intérieur, l’augmentation continue des interpellations pour usage de cannabis est justifiée par le développement des consommations et par la nécessité de marquer l’interdit : il s’agirait donc d’une politique de prévention.

L’interpellation est-elle un outil efficace face au développement des consommations ? Quelques chercheurs se sont efforcé de mettre en relation l’évolution des consommations avec les appareils législatifs plus ou moins répressifs. Pierre Kopp, économiste, a ainsi montré, qu’avec les données disponibles, on ne pouvait établir aucune relation entre la pénalisation ou dépénalisation de l’usage et l’ampleur de la consommation de cannabis, les pays européens à forte consommation comprenant aussi bien l’Autriche (très répressif) que l’Espagne (libéral) tandis que les pays à faible consommation comprennent également des pays répressifs (France, Suède) que des pays libéraux (Italie). Certes, les chiffres doivent être discutés, mais cette discussion impliquerait une volonté d’évaluation – soit la volonté de soumettre les dispositifs de lutte contre la toxicomanie à une approche rationnelle…

Tout au long des années 80, le plus grand scepticisme était de rigueur mais les toutes dernières évolutions autorisent plus d’optimisme. L’Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies (OEDT) commence à disposer de données, si ce n’est rigoureuses, du moins analysées. L’évaluation est un des objectifs du plan d’action communautaire 1995-1999 et, malgré l’insuffisance des moyens, un travail collectif s’est bien engagé. Si la volonté de savoir mobilise aujourd’hui de nouvelles énergies, c’est que la santé publique, longtemps référence purement symbolique dans un champ dominé par des politiques pénales, fait aujourd’hui un retour en force. Deux phénomènes ont contribué à l’émergence d’une logique de santé publique, la nécessité de rééquilibrer les dispositifs de lutte en faveur de la lutte contre la demande de drogues et la menace du sida.

Réclamée par les pays producteurs de drogue, la lutte contre la demande est considérée, en particulier depuis la fin des années 80 comme un complément obligé, la lutte contre le trafic ne parvenant à enrayer ni le développement continu du trafic ni l’extension des consommations. Mais cette nouvelle priorité est affirmée sans que soit envisagé le moindre changement dans l’organisation de la lutte. Au contraire, l’approche pénale semble d’abord s’imposer y compris sur la question de l’usage, jusqu’alors domaine réservé des politiques nationales. En 1988, la convention internationale de Vienne s’engage pour la première fois dans la voie de la pénalisation en criminalisation la culture, l’achat et la détention pour usage. Outre les pays qui comme La France et le Luxembourg pénalisent l’usage, d’autres pays comme l’Autriche, l’Allemagne, le Danemark pénalisaient non pas l’usage simple mais la détention ou l’achat pour usage personnel. Au niveau européen, deux pays seulement, l’Espagne et l’Italie ne pouvaient pas adhérer à la convention de Vienne sans modifier leur législation.. Au début des années 90, ces deux pays renforcent leur appareil répressif, l’Italie prend la décision de criminaliser l’usage tandis que l’Espagne punit d’une sanction administrative l’usage public. Avec quelques exceptions liées à l’histoire des dispositifs – en Grande-Bretagne comme en Irlande, seul l’usage de l’opium est criminalisé – un consensus semblait pouvoir se construire sur une réponse répressive face à l’usage.

Le principal obstacle à cette unification n’était pas tant le cadre législatif que l’hétérogénéité dans l’application de la loi. Au Danemark par exemple, du point de vue de la loi, la possession est pénalisée sans que usage et trafic soit distingué mais dans la pratique, la possession pour usage n’est pas pénalisée. Aux Pays-Bas, l’usage n’est pas dépénalisé mais la loi de 1976 tolère l’usage et la détention. La tolérance ici n’est pas une pratique marginale comme dans nombre de pays européens, elle est constitutive de la conception politique de la réponse face à l’usage. Pour répondre aux exigences de la convention de Schengen, à savoir prendre toutes mesures afin ne pas compromettre l’efficacité de la lutte contre le trafic au niveau communautaire, les Pays-Bas prennent quelques mesures restrictives, telle la fermeture de coffee-shop. Mais les Pays-Bas maintiennent leur refus d’une réponse répressive face à l’usage. Au cours des années 90, cette attitude devient dans les faits majoritaire en Europe. De plus, les quelques mesures législatives prises durant cette période vont dans le sens d’une dépénalisation de l’usage. L’Italie renonce à la pénalisation de l’usage avec le référendum de 1993; les trois années de pénalisation ayant été marquées par des suicides d’usagers incarcérés tandis qu’en 1994, la cour suprême en Allemagne reconnait à l’usager la possibilité de détenir une petite quantité de drogues illicites pour usage personnel.

Les réponses face à l’usage sont désormais recherchées du côté de la santé publique (soin et prévention), dont la nécessité est reconnue par le traité de Maestrich (article 129) et réaffirmée dans le traité d’Amsterdam (article 152). Mais l’objectif même des politiques s’en trouve infléchi. Dans la convention de Vienne, l’objectif fixé aux politiques de drogues est la réduction de la consommation. Une première question se pose : faut-il, pour diminuer la consommation, recourir à des moyens répressifs ou à une politique de santé (prévention et soin) ? En principe, la lutte contre le trafic doit diminuer l’accessibilité des drogues illicites en augmentant les prix.. Ce schéma est discuté par différents économistes qui considèrent au contraire que la répression dynamise le trafic en augmentant le profit des trafiquants : la lutte contre le trafic serait donc contre-productive. Telle est du moins la position des anti-prohibitionistes. Cette analyse est loin de faire consensus, les partisans de la prohibition maintiennent que la lutte contre le trafic diminue l’accessibilité des drogues mais conviennent que la répression ne suffit pas à réduire, voir simplement contenir la consommation. Dans cette logique, soin et prévention sont des outils complémentaires dans la lutte – avec cette difficulté qu’on ne peut fixer aux politiques de santé des objectifs qui sont ceux des politiques pénales. Les politiques de santé publiques ne visent pas tant à diminuer la consommation qu’à en réduire les coûts sociaux qui comprend aussi bien les coûts supportés par les usagers eux-mêmes que par la collectivité. D’une politique de santé publique, on peut attendre une amélioration de la santé (réduction de la mortalité et de la morbidité) en même temps qu’une amélioration de l’insertion (réduction des incarcérations et de la délinquance). Dans le domaine de la prévention, il ne s’agit plus d’interdire l’accès aux drogues illicites au nom la morale ou de la peur de la sanction, il s’agit d’informer des risques encourus en fonction des produits et des types d’usage ( usage occasionnel, abus dépendance), en faisant appel à la rationalité de l’acteur.

La référence à la santé publique n’est pas nouvelle dans la lutte contre la toxicomanie. C’est souvent dans ce cadre que se sont inscrites les politiques pénales en Europe mais les politiques pénales ont peu à peu dominé le champs. La réponse face à l’usage est devenue dans les faits principalement répressive, malgré quelques tentatives pour rééquilibrer soin et répression face à l’usage. L’échec de l’injonction thérapeutique en France, relevée dès 1978 dans le rapport de Monique Pelletier, illustre cette contradiction entre politiques pénales et protection de la santé de l’usager. Un travail récent mené par Michel Setbon montre qu’en 1995, sur 45 000 usagers de drogues interpellés, 4000 injonctions thérapeutiques ont été décidées et 800 seulement ont été officiellement terminées, ce qui ne signifie pas pour autant que les objectifs du traitement aient été atteints. De cette expérience, un enseignement peut être tiré. Santé publique et politiques pénales ont des objectifs qui ne peuvent être confondus. Toutes les tentatives pour inscrire la politique de santé dans le cadre des politiques pénales ont conduit à vider les politiques de santé de tout contenu. Chaque champs doit développer ses propres logiques, et la cohérence des politiques doit être trouvée, non dans la confusion, mais au contraire une fois explicités les objectifs propres à chaque intervention. Une première étape de ce processus a été accompli en France avec le nouveau code pénal dont relève désormais la lutte contre le trafic. Reste à redéfinir les objectifs et les moyens de l’intervention dans le champs de la santé publique.

Comment l’Europe en est -elle venue à abandonner ses logiques propres ? Comment la politique pénale s’est-elle imposée au détriment de la santé publique, devenue au mieux une référence symbolique ?

Le tournant décisif est pris entre les années soixante et les années soixante- dix.. Au XIXème siècle, la question des drogues, qui n’est pas différenciée des médicaments, relève clairement de la santé publique, ou selon la dénomination de l’époque de l’hygiène publique. Au contraire des USA, où la mobilisation face aux drogues est le fait de mouvements sociétaux (associations réformistes, souvent féministes, syndicalistes, presse à sensation), en Europe, l’alerte est donnée par le corps médical. Les solutions préconisée se sont inscrites dans le champs de l’hygiène publique, qu’il s’agisse du contrôle des produits, à l’origine de la réglementation du médicament ou de la lutte contre les maladies transmissibles, auxquelles, comme l’alcoolisme, sont assimilées les consommations abusives de drogues.

Dans la plupart des pays européens, les mesures sont relativement fragmentaires. La Grande-Bretagne est le seul pays européen à construire une politique systématique, avec trois outils

– la réglementation de produits (vente en pharmacie, étiquettage avec composition des médicaments dans le Pharmacy Act de 1868)

– la formation des professions médicales, chargées de la gestion du médicament et de l’éducation du public

– l’amélioration des conditions de vie et de travail.

Cette politique se met en place pour contrôles des abus d’opium, alors largement utilisé en Grande-Bretagne. En France, la prise de conscience du corps médical se fait avec l’épidémie de morphine injectée des années 1880-1890. La lutte contre cette maladie – morphinisme puis morphinomanie – diagnostiquée par les médecins aliénistes, participe, comme l’alcoolisme, même si c’est dans une moindre mesures, de la lutte contre les fléaux sociaux. Comme en Grande-Bretagne, les outils de contrôle sont sanitaires : formation des professions médicales et paramédicales, éducation du public, réglementation du produit, vendu en pharmacie avec prescription médicale.

Les résultats de ces premières politiques de santé publique confortent les médecins dans leur approche. L’épidémie d’opium en Grande-Bretagne est surmontée au début du XXème siècle et les mesures de contrôle, en France comme en Grande-Bretagne, parviennent à prévenir l’extension des consommations de ces médicaments modernes, morphine, cocaïne et héroïne. Seule limite à la réponse médicale : la maladie, morphinomanie, cocaïnomanie, puis, plus généralement, toxicomanie, résiste au traitement. Pour les médecins, il est clair qu’il s’agit d’une maladie chronique mais les médecins anglais et français réagissent très différemment : en Grande- Bretagne, la question des drogues reste purement médicale et les médecins prescrivent à ces malades chronique le produit dont ils ne peuvent se passer, qu’il s’agisse de la morphine de la cocaïne ou de l’héroïne.. En France, le corps médical fait appel à la protection de la loi. Votée en 1916, la loi assume une fonction de prévention en interdisant le trafic des substances stupéfiantes. Il n’en reste pas moins que les mesures prises s’inscrivent dans le champs de la santé publique dont relève légitimement la toxicomanie.

Les lois de 1916 en France, de 1928 aux Pays-Bas, ou de 1923 en Suisse s’inscrivent bien dans les conventions internationales de 1090 et 1912 en interdisant le trafic mais elles sont demandées par le corps médical, qui les considère comme un simple renforcement de la prévention. La Grande- Bretagne adopte également une législation nationale en conformité avec ces conventions mais le traitement des toxicomanes reste purement médical,

réaffirmé avec le Comité Rolleston en 1926. Dans les années cinquante, la France comme la Grande-Bretagne se félicitent de leur politique qui a contenu le phénomène, grâce au carnet à souche disent les médecins français, gràce à la prescription affirment les spécialistes britanniques.

Au début des années soixante, quelques médecins américains tentent d’ouvrir un débat sur la toxicomanie : ils opposent le « modèle anglais » où les toxicomanes, sous prescription médicale, sont peu nombreux et bien insérés, au « modèle américain » ou les toxicomanes, criminalisés, alimentent un marché noir en progression constante. L’argument est en particulier tenu par les Drs Dole et Nyswander et justifie l’expérimentation de méthadone mais cette avancée de la médicalisation aux USA reste confinée à une minorité des héroïnomanes et ne parvient pas à contrebalancer la politique répressive. Car la stratégie américaine a été d’entrée très différente. La mobilisation face aux drogues s’est construite non pas par les professions médicales, mais contre elles, médecins et pharmaciens étant considérés comme des professions peu sûres, premiers vecteurs de la diffusion de ces médicaments modernes qu’étaient la morphine, la cocaïne ou l’héroïne. En Europe, la question des drogues fait appel à la technicité professionnelle, elle placée sous la responsabilité du corps médical avec pour objectif le contrôle des produits. Aux USA, l’approche pénale est justifiée au nom de la morale, avec pour objectif l’abstinence et pour moyen, la criminalisation de l’usager. Cette construction du problème s’impose peu à peu et devient à son tour dominante en Europe.

Le tournant se fait avec l’émergence, à la fin des années soixante, d’une nouvelle génération de toxicomanes. Tout les oppose aux morphinomanes ou cocaïnomanes traditionnels. Ceux-ci étaient généralement des adultes, bien insérés, coloniaux, militaires ou médecins, au pire, artistes, ceux-là sont jeunes, chevelus et contestataires. Comme malades chroniques, ces jeunes sont peu crédibles. Quelques médecins anglais acceptent bien de prescrire morphine ou héroïne. Mal leur en prend. En 1966, les services de police constatent que l’héroïne prescrite est vendue dans les rues et alimente un marché noir naissant. Manifestement, le traitement de la toxicomanie, préconisée par le comité Rolleston en 1926, n’est pas adapté à cette nouvelle génération de toxicomanes. Il faudra attendre 1982 pour la Grande- Bretagne renonce officiellement à définir la toxicomanie comme une maladie mais dès 1968, de nouvelles modalités de traitement sont préconisées avec la création de services spécialisés, les Clinics. La méthadone est alors préférée aux prescriptions de morphine et d’héroïne et l’objectif du traitement lui-même se modifie. Il ne s’agit plus tant de maintenir des malades chronique, mais dans la mesure du possible, avec un soutien communautaire, d’obtenir le renoncement aux drogues illicites. Cependant, le renforcement de l’appareil répressif avec les mesures prises en 1971 contribue peu à peu à marginaliser les réponses de soin pour ce qui concerne les usagers.

Si la loi de 1970 en France est bien inscrite, selon les traditions, dans le code de santé publique, la question n’est plus construite comme une question de santé. Différents travaux ont montré que débat sur la loi de 1970 a porté sur la question de la jeunesse, et qu’il s’agissait d’affirmer l’autorité de l’Etat, face à « la vague croissante de déchéance morale ». De problème de santé, la toxicomanie était devenue une menace à l’ordre républicain. Conséquence de cette nouvelle problématique, les peines pour trafic sont considérablement aggravées, l’usage est désormais pénalisé, le traitement est construit comme allégement des peines, réservé aux « bons toxicomanes » tandis que le soin est confié à des institutions spécialisée. Quant à la prévention, elle est confiée essentiellement à la répression.

Les législations de 1973 en Allemagne, de 1971 en Autriche, de 1975 en Suisse et en Belgique adoptent des mesures similaires : aggravation des peines pour trafic, pénalisation de l’usage pour la Suisse, de l’usage public pour la Belgique ou du moins de l’acquisition et la détention pour usage en Allemagne et en Autriche avec développement de l’offre de soin spécialisé, alternative ou non à l’incarcération. Deux pays se singularisent en se proposant de limiter les effets néfastes de la criminalisation croissante des usagers de drogues. En 1975, et sur la base de l’expérience ancienne de la pénalisation de l’usage (mesure prise en 1953 dans le cadre d’une lutte contre le trafic), l’Italie dépénalise l’usage de drogues tandis que les Pays- Bas adoptent en 1976 une législation fondée sur une évaluation des risques (« acceptables » pour le cannabis, « inacceptable » pour les drogues dures), l’usage et la détention étant tolérée.

Il aura fallu la menace du sida pour revenir aux objectifs originels de l’offre de soins, à savoir la protection de la santé des usagers de drogues. La politique originale des Pays-Bas, fondée sur une évaluation des risques, garantissait déjà l’accès des usagers de drogues à une protections sanitaire et sociale mais la Grande-Bretagne est le premier pays européen à construire une politique fondée sur une hiérarchie des priorités de santé, la politique de réduction des risques. D’autres pays ou régions européennes expérimentent à leur tour ces nouvelles approches La France, particulièrement réfractaire à toute approche « permissive » et sceptique à l’égard de la santé publique, s’engage tardivement. Mais la mobilisation des acteurs de la réduction des risques produit des effets inattendus : en cinq ans, les overdoses d’héroïne sont réduites de 80% et les interpellations pour usage d’héroïne de 57%. Cette politique publique subventionnée, au-delà de quelques projets expérimentaux , à partir de juillet 1994 est restée longtemps quasi clandestine. Elle est aujourd’hui revendiquée clairement dans le dernier plan gouvernemental.

Dans la majorité des pays européens, la priorité accordée à la santé en ce qui concerne l’usage a nécessité un changement des pratiques de prévention et de soin, changement qui bouleverse la construction même du problème. En France, seule la réduction des risques infectieux a été prise en compte avec des outils tels que les programmes d’échange de seringues ou les traitements de substitution mais quelques pays et plusieurs régions en Europe expérimentent plus largement de nouvelles approches dans les réponses face à la queston de la drogue. A Franckfort comme à Zurich, les municipalités expérimentent des réponses prenant en compte non seulement les risques sanitaires mais également les risques sociaux. Il s’agit bien de nouvelles politiques. Quels bénéfices peut-on espérer de ces nouvelles expérimentations ? Quelles sont les limites et les obstacles ? Comment développer l’expérimentation de nouvelles stratégies ? Telles sont les questions qui doivent être posées pour développer une politique communautaire.

Dans ces nouvelles approches, l’Europe peut faire appel à des atouts qui lui sont propres : elle dispose d’institutions sanitaires et sociales nombreuses et diversifiées, de corps professionnels qualifiés et enfin, d’un haut niveau de protection sociale. Les ressources sociétales ne sont pas moindres. Des associations nombreuses, dans l’environnement, dans la famille, dans l’action humanitaires, dans l’habitat ou dans la démocratie locale, peuvent être confrontées, à un titre ou à un autre, à la question des drogues. Jusqu’ici, ces différents acteurs n’ont pas été impliqués dans les politiques de drogues mais ils en subissent les effets pervers. Tous ces acteurs peuvent contribuer à explorer de nouvelles réponses où l’équilibre entre politique de santé et politiques pénales ne soit pas qu’une pétition de principe. Il reste encore du chemin, ne serait-ce qu’en termes budgétaires. Selon une évaluation économique du coût de la drogue faite par Pierre Kopp, le budget du soin représente environ 17% en France au regard de la répression, il représente 39% aux Pays Bas contre 7,25% aux USA. L’Europe parviendra-t-elle à se construire en développant ses ressources propres ? Sur la question de la drogue, le pari doit être tenu.

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