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Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie

Libération, Par :
Fabrice Olivet, Directeur de l’Autosupport des Usagers de Drogues (Asud)
Olivia Hicks-Gracia, Première adjointe au maire du IIème arrondissement de Paris

 + Article de Jean-Yves Nau sur son blog, et les commentaires de Jean-Pierre Couteron et William Lowenstein en bas de page

Malgré la généralisation des traitements de substitution, la plupart des professionnels de santé restent réticents à remplir leurs obligations de prescription et de délivrance, refoulant les usagers de drogues dans une semi-clandestinité. Cette situation souligne le manque de cohérence d’une politique de réduction des risques.

Après un long parcours institutionnel, la nouvelle loi de santé publique vient enfin d’être votée, légalisant, pour la première fois dans notre pays, les salles de consommation à moindre risque. Cette disposition, qui s’inscrit clairement dans l’approfondissement de la politique de réduction des risques liés à l’usage des drogues (RDR), va concerner tout au plus quelques centaines d’usagers dans l’Hexagone. Or, derrière le théâtre d’ombres des « salles de shoot », propice aux postures vertueuses, une pièce beaucoup moins connue se joue en coulisse. Il s’agit du dossier sulfureux des traitements de substitution aux opiacés, une tragicomédie mise en scène depuis vingt ans dans une indifférence pour le moins suspecte.

Le saviez-vous ?

Ier acte : Saviez-vous, qu’en France, un toxico en manque, ou simplement désireux de rompre avec le marché illégal, peut se rendre chez n’importe quel médecin généraliste et ressortir quelques minutes plus tard avec vingt-huit jours de traitement à la Buprénorphine haut dosage (BHD), un opiacé de synthèse, plus connu sous son appellation commerciale de Subutex. Saviez-vous que ces traitements, dits de substitution aux opiacés (TSO), sont en train de fêter leurs vingt ans d’existence légale ? Saviez-vous que plus de 160 000 patients bénéficient de ces médicaments d’un genre particulier et que leur nombre augmente régulièrement de 4 % par an ?

IIe acte : Saviez-vous que, malgré l’ancienneté de la réglementation, la plupart des pharmaciens refusent de délivrer ces traitements sous divers prétextes, assortissant leurs refus de commentaires variés : «On ne fait pas ça ici !», «Revenez demain», «Nous avons besoin de l’original de votre récépissé de carte Vitale».

IIIe acte : Saviez-vous que nos tribunaux voient défiler, chaque année, de nombreuses affaires judiciaires concernant des médecins ou des pharmaciens qui prescrivent et délivrent des médicaments de substitution aux opiacés. Ces professionnels risquent leur carrière, voire de la prison ferme, pour faire ce que la grande majorité de leurs confrères ne fait pas : prendre en charge des usagers de drogues exclus de la plupart des autres dispositifs.

Le secret de famille

Quel sens politique général faut-il donner à ces trois actes ? Tout d’abord, reconnaître qu’il existe un décalage énorme entre les succès de la substitution et la méfiance qu’elle suscite toujours chez les professionnels de santé et dans la société en général. Il y a vingt ans, la prescription de méthadone s’est heurtée à l’opposition unanime des experts de l’époque sous le prétexte qu’il s’agit après tout de «donner de la drogue aux drogués». Cette opinion demeure dans les esprits d’une part non négligeable des acteurs de santé. En plus de retarder la mise en place des traitements, cette opposition a persuadé durablement nos gouvernants du risque politique de dérapage lié à toute communication de grande ampleur sur la substitution aux opiacés. Nous avons donc mis en place le système d’accès aux TSO le plus libéral du monde, dans une quasi-absence de débat. Ce dispositif a sorti la population des usagers des drogues des statistiques du sida, puis a contribué à résoudre le problème de la petite criminalité liée à la consommation d’héroïne, véritable plaie de l’époque, avant de réduire considérablement le nombre d’overdose. Or, tout se passe comme si la France vivait cet indéniable succès comme un honteux secret de famille. Aucune campagne nationale n’a jamais été mise en place par l’Etat sur les TSO. Pire, pendant que les laboratoires Bouchara-Recordati commémoraient vingt années de prescription de méthadone le 7 décembre devant un public clairsemé, le tribunal de Sarreguemines requérait un an de prison ferme contre le docteur Furlan, un médecin accusé de prescrire du Subutex avec trop de libéralité (1).

Le syndrome du maillon faible

L’histoire du docteur Furlan est, hélas, une histoire banale, semblable à des centaines d’autres, qui émaillent depuis vingt ans la chronique «faits divers» de la presse régionale. Le spectre du «dealer en blouse blanche», la formule, utilisée depuis toujours pour disqualifier la substitution, continue de rôder dans les têtes. A force d’être rejetés de la plupart des pharmacies et de ne pas trouver de médecins disposés à prescrire des médicaments de substitution aux opiacés (MSO), la plupart des usagers de drogues en traitement se rabattent sur un petit nombre de professionnels, isolés, parfois militants, parfois escrocs, toujours dépassés par le nombre sans cesse grandissant de leur file active. Dépassements des délais, renouvellements automatiques, posologies injustifiables, la multiplication des dérapages réglementaires est le prolongement inévitable d’une stigmatisation qui concerne autant les usagers que les rares professionnels qui les suivent en médecine libérale. C’est le syndrome du «maillon faible», un biais créé de toutes pièces par la pénurie de l’offre et cautionné par l’indifférence générale des autorités sanitaires et ordinales à l’égard de ce scandale de santé publique.

Livrés à eux-mêmes, les usagers de drogues et les associations qui les représentent ne peuvent pas grand-chose. En 2011 déjà, Safe et Asud [Autosupport des usagers de drogues], deux acteurs historiques de la politique de réduction des risques, avaient dénoncé cette situation au ministère de la Santé en présentant une enquête [publiée dans ASUD Journal, n°48] sur la non-délivrance des traitements de substitution dans les pharmacies de la capitale. Sans grand succès. Aujourd’hui, le défi est relevé par la mairie du IIe arrondissement de Paris. Alertée par les usagers et les professionnels de son secteur, elle a décidé d’interpeller l’ordre des pharmaciens et l’agence régionale de santé (ARS) dans un courrier officiel pour faire cesser le scandale de la non-délivrance de TSO. Le document précise : «Les médecins sont souvent obligés de perdre un temps précieux à joindre de nombreuses pharmacies» et conclue en demandant aux autorités ordinales d’intervenir auprès des pharmaciens pour que cessent «ces manquements répétés à leur obligation déontologiques.» Prochainement, ce sera au tour de la Buprénorphine haut dosage (BHD) – commercialisée le 26 février 1996 – de fêter ses 20 ans d’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM). Cet anniversaire sera peut-être l’occasion de lever le rideau sur les vingt années d’hypocrisie du théâtre d’ombre de la prescription d’opiacés en France.

(1) Libération, 29 novembre 2015

Commentaires publiés sur le site d’Asud :

« Substitution aux opiacés : vingt ans d’hypocrisie » …. Le titre est bien sévère. ..C’est du Libé de Noël sans cadeaux ! Rares sont les pays comme la France avec un ratio d’usagers substitués aussi élevé (au moins 60% si on estime à 60 000 méthadoniens et 100 000 patients traités avec la BHD), une possibilité de prescription pour 28 jours (BHD et méthadone gélule) avec un accès aisé en médecine générale (90% des prescriptions).

Il n’en demeure pas moins, c’est vrai, des « tristes classiques et poches de résistance » : une image grise des traitements de substitution à l’image du retard et regard moraux sur les addictions aux substances psychoactives illicites (cf la pauvreté du discours droitier sur les salles de consommation et la méconnaissance des intérêts de la RdR en général ; une inégalité d’accessibilité territoriale déjà soulignée dans le rapport sur l’accessibilité à la méthadone en France que nous avions remis à Bernard Kouchner ….en 2001 (!) ; des positions académiques (Académie national de médecine notamment) plus prostatiques que scientifiques ; des refus de délivrance en pharmacie d’officine, prouvant la nécessité des binômes médecins-pharmaciens et des démarches incitatives et rassurantes ; des poursuites judiciaires indignes souvent révélatrices de baronnies régionales ou départementales.

Para-psychanalyse

Au final, l’angle « 20 ans d’hypocrisie » me paraît injuste. Des insuffisances oui, incontestablement, mais souvenons nous d’où nous venons : d’une psychologie des profondeurs, d’une para-psychanalyse du cadavre qui condamnait (y compris dans Libé) l’approche médicamenteuse et le risque de médicalisation… J’ajouterai que le récent anniversaire des « 20 ans de la méthadone » n’a été qu’une pauvre initiative des laboratoires Bouchara, soutenue par des incompétents historiques, débouchant sur un casting incongru, tournant au fiasco (quarante personnes présentes !) et suscitant l’indignation ou la moquerie de tous ceux qui s’étaient battus pour amener les TSO et la RdR en France. A nous, donc, de créer en 2016, avec SOS Addictions, un vrai événement anniversaire pour remettre de la lumière sur cette extraordinaire épopée !

  • Jean-Pierre Couteron, président de la Fédération Addiction,

    Regardons ce que les TSO ont apporté, et prenons le temps de dépasser les conflits historiques qui continuent d’en limiter la diffusion. Il y a aujourd’hui une histoire des TSO à faire. Pour ma part, je viens de « l’autre camp » celui de la psychologie des profondeurs (…). De la place que j’occupe aujourd’hui, tant à la présidence de la Fédération Addiction je ne peux que regretter les blocages persistant. Les TSO ont été imposés par des généralistes militants, face à ces spécialistes hésitants ; cela a donné un mouvement de balancier ; l’échange de seringue par des associatifs… une ou deux pharmacies… quelques hospitaliers qui ont pris le risque de s’y impliquer… à une époque où il n’y avait pas grand chose à y gagner.

    Mais aujourd’hui, au total, les généralistes qui prescrivent sont encore minoritaire, idem pour les pharmaciens, les CSAPA et les CAARDU sont gênés aux entournures par des textes qui confient aux uns « le soin », aux autres « la mise à disposition de matériel stérile ». Certes quelques acteurs historiques ont compris qu’il faut maintenant aller de l’avant, dépasser l’histoire sans l’oublier, pour aider l’ensemble du secteur. D’autres, en revanche (et je le regrette) rejouent à l’infini la guerre des uns contres les autres. Alors oui, célébrons les 20 ans des TSO d’une façon ouverte ; sans oublier que notre dispositif n’est pas encore à la hauteur qu’il mérite.

     

 

Synthèse de l’enquête PharmAsud 2010-2011

Pour plus de détail lire : Résultats de l’enquête PharmAsud

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